Тромбоз воротной вены: причины, симптомы, диагностика, лечение | Компетенция в области здравоохранения на iLive

Тромбоз воротной вены: причины, симптомы, диагностика, лечение | Компетенция в области здравоохранения на iLive

Тромбоз воротной вены: причины, симптомы, диагностика, лечение

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы убедиться, что он является максимально точным и фактическим.

У нас есть строгие правила в отношении выбора источников информации, и мы цитируем только авторитетные веб-сайты, академические исследовательские институты и, если возможно, проверенные медицинские исследования. Обратите внимание, что числа в скобках ([1], [2] и т. Д.) Являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выделите его и нажмите Ctrl + Enter.

Тромбоз воротной вены приводит к портальной гипертензии с последующим желудочно-кишечным кровотечением. В основе диагностики лежит ультразвуковое исследование. Лечение в основном направлено на сдерживание и предотвращение желудочно-кишечного кровотечения (обычно эндоскопия или внутривенное введение октреотида), иногда с помощью обходного шунтирования сосудов или b-адреноблокаторов; при остром тромбозе возможен тромболизис.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12] »

Что вызывает тромбоз воротной вены?

Тромбоз воротной вены у новорожденных обычно связан с инфекцией культи пуповины, которая распространяется через пупочную вену в воротную вену. У детей старшего возраста острый аппендицит может быть источником попадания инфекции в портальную систему, вызывая воспаление воротной вены (пилефлебит), что может привести к тромбозу. Врожденные аномалии воротной вены, вызывающие тромбоз, обычно сочетаются с другими врожденными дефектами. У взрослых основными причинами являются хирургическое вмешательство (например, спленэктомия), синдром гиперкоагуляции (например, миелопролиферативные нарушения, дефицит протеина C или S), злокачественные новообразования (например, гепатоцеллюлярная карцинома или рак поджелудочной железы), цирроз печени и беременность. Примерно в 50% случаев причина остается неустановленной.

Симптомы тромбоза воротной вены

Симптомы тромбоза воротной вены редко бывают острыми, за исключением наличия сопутствующего тромбоза брыжеечной вены, который вызывает сильную боль в животе. Большинство симптомов и признаков отражают хроническую вторичную портальную гипертензию и включают спленомегалию (особенно у детей) и желудочно-кишечное кровотечение. Асцит, связанный только с портальной гипертензией, встречается редко и обычно указывает на нарушения гепатоцеллюлярной функции другой этиологии.

Где болит?

Диагностика тромбоза воротной вены

Тромбоз воротной вены можно заподозрить у пациентов с симптомами портальной гипертензии при отсутствии цирроза, а также у пациентов с минимальным нарушением функции печени или ферментными изменениями при наличии таких факторов риска, как инфекция пуповины новорожденных, детский аппендицит или состояния гиперкоагуляции. Диагноз подтверждается ультразвуковой допплерографией, который показывает снижение кровотока в воротной вене или его отсутствие, а иногда и тромбоз. В случае возникновения диагностических трудностей применяется МРТ с контрастным усилением или компьютерная томография. Ангиография выполняется, когда планируется операция по шунтированию кровеносных сосудов.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Лечение тромбоза воротной вены

В острых случаях тромбоза антикоагулянтная терапия иногда предотвращает его распространение, но не разрушает существующие сгустки. У новорожденных и детей лечение направлено на устранение основной причины (например, перитонита, аппендицита). В других случаях лечат портальную гипертензию и кровотечение из варикозного расширения вен. Эндоскопическая перевязка вен (клипирование) обычно применяется при кровотечении. Эффективно внутривенное введение октреотида, синтетического аналога соматостатина. Эта терапия сократила количество операций шунтирования (например, мезокавальное, селезеночно-почечное), при которых все еще существует проблема тромбоза и смертности во время операции (от 5 до 50%). Предположительно, b-адреноблокаторы (в сочетании с нитратами) могут быть столь же эффективными для предотвращения кровотечений, как и при портальной гипертензии, вызванной циррозом, но это требует дальнейшего наблюдения.

Тромбоз воротной вены: причины, симптомы, диагностика, лечение

а) Терминология:
1. Синоним:
– тромбоз воротной вены
2. определения:
– Обструкция воротной вены, острая или хроническая из-за тромбоза или опухолевой инвазии
– Хроническая окклюзия воротной вены с множеством перипортальных коллатералей называется «кавернозной трансформацией».

б) Визуализация:

1. общие характеристики:
– Лучший диагностический критерий:
o Наличие гиподенсивного тромба воротной вены на компьютерной томографии с контрастным усилением
o МРТ и цветная допплеровская визуализация:
– Отсутствие кровотока и эффект потери сигнала из-за кровотока в воротной вене:
Это может быть вызвано снижением скорости кровотока при портальной гипертензии.
– Отсутствие визуализации воротной вены (при хронической окклюзии)
– Кавернозная трансформация воротной вены с появлением коллатералей в воротной вене
– Место расположения:
o Любые участки внутри – или внепеченочной воротной вены

Читайте также:  Ушиб груди - причины, симптомы, диагностика и лечение

(слева) Аксиальная КТ с контрастированием у 59-летнего мужчины с циррозом печени показывает обструкцию воротной вены и ее кавернозную трансформацию, которая приводит к образованию многочисленных варикозных коллатералей.
(Справа) Компьютерная томография того же пациента показывает варикозное расширение вен внутри и вокруг стенки желчного пузыря, что может ошибочно указывать на первичный холецистит. Варикозное расширение стенок желчного пузыря встречается почти исключительно у пациентов с тромбозом воротной вены и кавернозной трансформацией.
(Слева) Компьютерная томография того же пациента показывает большое количество варикозных вен в печеночно-двенадцатиперстной связке.
(Справа) Компьютерная томография (тот же пациент) показывает “клубок” венозных коллатералей в головке поджелудочной железы и вокруг нее, что может быть ошибочно принято за опухоль поджелудочной железы.
(Слева) Осевая компьютерная томография с контрастным усилением у 55-летнего мужчины с циррозом и кровотечением из варикозного расширения желудка показывает «мягкий» (доброкачественный) тромб воротной вены; видны крупные варикозно расширенные вены в эпигастрии; также видны изменения при циррозе печени.
(Справа) Аксиальная компьютерная томография в артериальной фазе усиления контраста у 28-летнего мужчины, восстанавливающегося после укола в брюшную полость, показывает усиление контраста переднего сегмента правой доли печени (PRPP) из-за септической тромбоэмболии и окклюзия передней ветви воротной вены.

2. Симптомы КТ-обструкции воротной вены:
– Компьютерная томография с контрастным усилением при остром тромбозе:
o Артериальная фаза (25-40 секунд после болюса контраста):
– Повышенная плотность доли или сегмента печени из-за артериовенозных смещений:
Временные различия в плотности печени (TOD)
o Венозная фаза (60-70 секунд после введения контраста):
– Равномерное усиление контраста печени
– Возможность визуализировать гиподенсный тромб
o Неокклюзионный тромбоз: гиподенсный тромб частично заполняет воротную вену
o Тромбоз окклюзии: гиподенсный тромб полностью закупоривает воротную вену:
– Частота тромбоза различается: он может поражать основные внутрипеченочные ветви воротной вены, селезеночную вену, верхнюю брыжеечную вену.
– Вены проксимальнее места окклюзии наполнены кровью; наблюдается отек брыжейки, утолщение стенки кишечника в результате венозного застоя
– могут присутствовать симптомы кишечной непроходимости; асцит, спленомегалия
– Контрастная компьютерная томография при хроническом тромбозе воротной вены:
o Хроническая окклюзия (кавернозная трансформация) воротной вены:
– Множественные перипортальные боковые вены вдоль воротной вены
– Также часто обнаруживается варикозное расширение вен возле поджелудочной железы и в стенке желчного пузыря.
o Отсутствие визуализации воротной и / или селезеночной вены:
– Свернувшаяся вена напоминает «фиброзный комок», неотличимый от радиотерапевтических методов.
o Развитая портосистема залогов:
– Например, селезеночный свищ; варикозное расширение вен пищевода, периофагеальные вены
o Комбинированные результаты:
– Спленомегалия.
– Атрофические изменения и гипертрофия различных отделов печени:
Гипертрофия среднего (глубокого) сегмента и атрофия периферического сегмента
Закругленные или фестончатые края печени
– Увеличение размеров печеночной артерии и / или ее кровотока
– Компьютерная томография с контрастным усилением для обнаружения опухолевой инвазии:
o Тромб может вызвать расширение вены:
– Диаметр воротной вены больше 23 мм.
o Тромб в просвете сосуда может накапливать контраст в разной степени:
– Возможно линейное накопление контраста в виде «ниток» и «полосок»:
Лучше выявляется в артериальной фазе усиления контраста (двухфазная КТ)
– Также часто обнаруживается первичная опухоль в паренхиме печени или поджелудочной железы, прилегающей к тромбу.
– Обычно при гепатоцеллюлярной карциноме
– Реже при раке поджелудочной железы, раке желчных протоков, эндокринной опухоли поджелудочной железы, метастазах.

3. МРТ-свидетельство окклюзии воротной вены:
– T1VI:
o Заполнение дефекта высокой интенсивностью сигнала
– Т2 VI:
o Тромбоз опухоли (острая фаза), который характеризуется высокой интенсивностью сигнала
– T2 * GRE:
o Опухоль, которая вторглась в воротную вену, активно накапливает контраст, особенно в последовательностях градиентного эхо
– T1 WI с подавлением жировой ткани и усилением контраста:
o Паренхима печени, в которую кровь поступает через систему свернувшейся воротной вены, активно накапливает контраст в артериальной фазе за счет усиления артериального кровотока:
– Временное увеличение плотности печени
o Подострый тромб становится гиперинтенсивным на изображениях Т1 и Т2 из-за образования метгемоглобина
o МРТ с контрастным усилением:
– Сгустки опухоли выглядят так же, как при компьютерной томографии с контрастным усилением (обычно демонстрируют расширение просвета сосуда, усиление контрастности и расположение вблизи опухоли)

Читайте также:  Миокардит что это? Симптомы, лечение, рекомендации

4. Ультразвуковые доказательства окклюзии воротной вены:
– Сероскопическое УЗИ:
o В острой фазе:
– эхогенный или анэхогенный сгусток крови
o В подострой фазе:
– Сгусток становится изоэхогенным
– Цветное допплеровское УЗИ:
o Отсутствие портального кровотока становится более очевидным
o В сгустке опухоли могут быть видны кровеносные сосуды.
o Частичный тромбоз:
– потеря наполнения просвета воротной вены
кавернозная трансформация:
– Многочисленные венозные коллатерали в воротах печени
– Большие коллатерали можно спутать с воротной веной
o Инвазия опухоли в воротную вену:
– «Артериализация» кровотока, пульсирующий, обратимый кровоток

5. Рекомендации по визуализации:
– Лучший метод диагностики:
o Цветная допплеровская визуализация – очень точный и недорогой метод исследования, который в основном используется
o КТ или МРТ с контрастным усилением используются для комплексной оценки поражений.
– Выбор протокола:
o Цветной или спектральный доплер
o КТ или МРТ с контрастным усилением

(Слева) На основной компьютерной томографии с контрастным усилением 32-летней женщины с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, но без заболевания печени в анамнезе, воротная вена не была визуализирована, и было выявлено лишь небольшое количество мелких венозных коллатералей. Селезенка не видна (состояние после спленэктомии в течение нескольких эпизодов инфаркта).
(Справа) компьютерная томография того же пациента показывает окклюзию воротной вены и визуализацию больших боковых вен. Обращает на себя внимание патологическая морфология печени: гипертрофия ее центральных частей и исчезновение периферических частей, что вызывает закругление ее краев.
(Слева) Боковые вены в типичном случае первичного тромбоза воротной вены, показанные на компьютерной томографии на фоне аномальной морфологии печени. Эти изменения можно спутать с симптомами цирроза печени как на основании рентгенологических исследований, так и клинически. Однако цирроз и обструкция воротной вены имеют разные причины, разную клиническую значимость и разные прогнозы. Затем пациенту поставили диагноз: предтромботическое состояние – белковая недостаточность.
(справа) КТ показывает большее количество венозных коллатералей в брыжейке (на фоне тромбоза воротной вены).
(Слева) Тромбоз задней ветви правой воротной вены, показанный на КТ в артериальной фазе усиления контраста у 59-летней женщины с тромбозом воротной вены из-за предтромботического состояния. Происходит временное увеличение плотности печени в результате компенсаторного увеличения кровотока через печеночную артерию.
(Справа) Компьютерная томография в портально-венозной фазе усиления контраста у того же пациента показывает равномерное усиление контраста печени, асцит; видна сгустившаяся ветвь правой воротной вены.

в) Дифференциальный диагноз обструкции воротной вены:

1) артефакты кровотока:
– Гиподенсные «псевдотромбы» из-за неравномерного перемешивания крови
– Повышение контрастности становится равномерным на изображениях, снятых позже (в фазе равновесия)

2. Внешнее сжатие:
Компрессия воротной вены может вызвать узелки в печени, объемных массах печени и поджелудочной железы.

3. Синдром Будды-Киари:
– Тромбоз печеночных вен (не ветви воротной вены) ± нижняя полая вена
– гипертрофия центрально расположенных интактных отделов печени; атрофия и некроз периферических отделов

(Слева) Осевая КТ в поздней артериальной фазе показывает усиление контраста переднего сегмента правой доли печени из-за тромбоза переднего сегмента воротной вены правой доли. Ищите сгустки внутрипеченочных порталов воротной вены, которые могут быть ошибочно приняты за расширенные желчные протоки.
(Справа) Осевое КТ с контрастным усилением у того же пациента показывает повышенную плотность передних отделов правой доли печени и компенсаторное расширение правой долевой артерии из-за снижения кровотока через воротную вену.
(Слева) Компьютерная томография в артериальной фазе усиления контраста у мужчины 63 лет с гепатоцеллюлярной карциномой, выявленной на фоне гепатита С, показывает расширение ствола главной воротной вены, ее правой и левой долевых ветвей с наличием собирающий контраст тромб в их просвете злокачественный. Первичную опухоль сложно идентифицировать, поскольку она чаще всего обнаруживается в воротной вене, а не в паренхиме печени.
(Справа) Компьютерная томография в артериальной фазе усиления контраста у того же пациента показывает увеличение поперечных размеров ветвей воротной вены; опухоль, расположенная в основном в главном стволе воротной вены, показывает наличие кровеносных сосудов.
(Слева) КТ коронарной артерии в артериальной фазе усиления контраста у одного и того же пациента лучше различает опухоль в паренхиме печени и воротную вену как растянутую структуру.
(Справа) Осевая КТ в венозной фазе усиления контраста (тот же случай) показывает опухолевые узелки в печени, которые являются гиподенсивными по отношению к паренхиме печени из-за вымывания контраста, что является признаком гепатоцеллюлярной карциномы. Тромб опухоли воротной вены похож на другие срезы (не показаны).

Читайте также:  %__Lechenie_oxripshego_golosa_grudnichka

г) Патология:

1. общие характеристики:
– Этиология:
o Частые причины: цирроз и панкреатит.
o Тромбоз:
– Застой крови, вызванный закупоркой носовых пазух из-за цирроза печени
– Острый панкреатит:
Сгусток крови попадает в воротную вену по селезеночной вене.
– Септическая тромбоэмболия
Вызван дивертикулитом, аппендицитом, внутрибрюшинным абсцессом, воспалительным заболеванием кишечника.
– Повышенная свертываемость крови
o Инвазия опухоли:
Чаще всего вызывается гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК).
– А также протоковый рак поджелудочной железы или нейроэндокринная опухоль.
– Редко возникает на фоне метастатического поражения печени или рака желчевыводящих путей.
– Сопутствующие патологические изменения:
o Абсцесс печени и септический тромбофлебит
o Опухоли печени (например, ГЦК) и опухоль.

2. Постановка, сортировка и классификация:
– Метастазирование рака печени или поджелудочной железы в воротную вену значительно ухудшает прогноз

3) микроскопия:
– Тромб опухоли имеет ту же структуру ткани, что и первичная опухоль.

д) Клинические особенности:

1. Симптомы обструкции воротной вены:
– Наиболее частые признаки / симптомы:
o Нарушение функции печени
o Боль в животе, вызванная непроходимостью кишечника, непроходимостью (кишечная непроходимость) или сердечным приступом
– Другие признаки / симптомы:
o Асцит
o Случайные радиологические находки: часто обнаруживаются при тяжелом циррозе печени.
o Может быть первым признаком гиперкоагуляции:
– Полученные морфологические и функциональные аномалии печени могут быть ошибочно интерпретированы как изменения, вызванные циррозом печени.
– Клинический профиль:
o Пациенты с циррозом печени ± HCR более склонны к развитию заболевания

2. Демографические данные:
– Возраст:
o Все

3. течение и прогноз:
– Тромб воротной вены, который не блокирует его, может разрушиться без остаточных изменений или с небольшим рубцом.
– окклюзионный тромбоз воротной вены – это постоянное, стойкое нарушение кровотока в воротной вене.
o Портальная гипертензия вызвана кровотечением из варикозного расширения вен желудочно-кишечного тракта.
o Снижение кровотока в печени, гибель клеток, регенеративные изменения
– Инвазия опухоли в воротную вену означает плохой прогноз:
o Предотвращает пересадку или резекцию печени, ограничивает возможность использования химиоэмболизации

4. Лечение:
– Антикоагулянты при остром, умеренном тромбозе (при удовлетворительной функции печени)
– Системные антибиотики при септической тромбоэмболии

е) Диагностическая записка:
1. Учтите:
– Необходимо провести дифференциальную диагностику мягких тромбов опухоли и цирроза.
2. Советы по интерпретации изображений:
– Тромб, накапливающий контраст и распространяющийся на окружающие ткани, – это опухоль.
3. должно быть отражено в заключении:
– Тромбоз или фиброз внепеченочной воротной вены (может осложнить или предотвратить трансплантацию печени)

ж) Список литературы:
1) Гирлеану И. и др.: Естественное течение незлокачественного частичного тромбоза воротной вены у пациентов с циррозом. Саудовская Дж. Гастроэнтерол. 20 (5): 288-292, 2014.
Francoz C et al: Тромбоз воротной вены, цирроз и трансплантация печени. J Hepatol.57 (1): 203-12, 2012 г.
Габа RC: Wzorce praktyki i metody techniczne chemioembolizacji wśród radiologów interwencyjnych: wyniki ankiety internetowej. AJR Am J Roentgenol.198 (3): 692-9, 2012 г.
4. Тублин М. Е. и др.: Изменение морфологии печени после тромбоза воротной вены: не всегда цирроз. Dig DisSci.53 (10): 2784-8, 2008 г.
5. Maconi G et al: Тромбоз воротной вены при воспалительных заболеваниях кишечника: серия клинических случаев в одном центре. Колит Дж. Крона.6 (3): 362-7, 2012 г.
6. Qi X et al: Степень тромбоза воротной вены может быть связана с реканализацией во время антикоагуляции. Clin Gastroenterol Hepatol.10 (7): 820, 2012 г.
7. Родригес-Кастро К. Л. и др.: Оптимальная продолжительность антикоагулянтной терапии у пациентов с циррозом и тромбозом воротной вены. Clin Gastroenterol Hepatol.10 (7): 820-1, 2012 г.

Редактор: Искандер Милевски. Опубликованные данные: 25.2. 2020

Оцените статью
Добавить комментарий