Вариант стенокардии (стенокардия Принцметала) | Симптомы и лечение вариантной ангины | Компетентность в отношении здоровья на iLive

Вариант стенокардии (стенокардия Принцметала) | Симптомы и лечение вариантной ангины | Компетентность в отношении здоровья на iLive

Вариантная стенокардия (стенокардия типа Принцметала)

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы убедиться, что он является максимально точным и фактическим.

У нас строгие правила в отношении выбора источников информации, и мы цитируем только авторитетные веб-сайты, академические исследовательские институты и, если возможно, проверенные медицинские исследования. Обратите внимание, что числа в скобках ([1], [2] и т. Д.) Являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов неточен, устарел или вызывает сомнения, выделите его и нажмите Ctrl + Enter.

Стрессовая стенокардия возникает из-за повышенной потребности сердца в кислороде («вторичная стенокардия»). В этом случае поврежденные коронарные артерии не могут обеспечить адекватное увеличение кровотока в коронарных сосудах. Спонтанная стенокардия возникает в состоянии покоя, без увеличения частоты сердечных сокращений и артериального давления. Спонтанная стенокардия вызывается первичным снижением кровотока в коронарных сосудах в результате сокращения коронарных артерий. Поэтому ее часто называют «сосудистой» стенокардией. Другими синонимами спонтанной стенокардии являются «вариантная стенокардия», «особая форма стенокардии».

Диагноз идиопатической стенокардии намного сложнее, чем стенокардии напряжения. Самый главный симптом – связь с физическим стрессом – отсутствует. Остается только учесть характер, локализацию и продолжительность приступов, наличие других клинических симптомов или факторы риска ИБС. Сохраняющее и профилактическое действие нитратов и антагонистов кальция имеет очень важное диагностическое значение.

Запись ЭКГ во время приступа очень важна в диагностике идиопатической стенокардии. Классический симптом эссенциальной стенокардии – преходящее повышение сегмента ST на ЭКГ. Регистрация любых преходящих изменений ЭКГ во время приступа стенокардии в покое также повышает надежность диагностики идиопатической стенокардии. При отсутствии изменений ЭКГ во время приступа диагноз идиопатической стенокардии остается неявным или даже сомнительным.

Классическим вариантом идиопатической стенокардии является стенокардия Принцметала (вариантная стенокардия). У пациентов со стенокардией, описанной Prinzmetal (1959), были приступы стенокардии в покое, у них не было стенокардии напряжения. У них была «изолированная» идиопатическая стенокардия. Приступы стенокардии Принцметала обычно возникают ночью или рано утром в одно и то же время (с 1:00 до 8:00), обычно приступы продолжительнее, чем при стенокардии (часто от 5 до 15 минут). Элевация сегмента ST регистрируется на ЭКГ во время приступа.

Во время приступа стенокардии наблюдается заметное повышение сегмента ST в отведениях II, III, aVF. Двусторонняя депрессия сегмента ST наблюдается в отведениях I, aVL, V1-V4.

Согласно строгим критериям, только случаи стенокардии покоя с сопутствующим подъемом сегмента ST классифицируются как вариант стенокардии. Помимо подъема сегмента ST, у некоторых пациентов во время приступа наблюдаются выраженные аритмии, увеличение зубца R и появление преходящих зубцов Q.

Вариантом стенокардии является стенокардия, возникающая из-за спазма артерий (стенокардия Принцметала).

Код по МКБ-10

Причины вариантной стенокардии

Prinzmetal был первым, кто предположил, что идиопатическая стенокардия вызвана спазмом коронарных артерий, и более поздние исследования подтвердили это. Развитие спазма коронарной артерии визуализируется коронарной ангиографией. Спазм вызван локальной дисфункцией эндотелия с повышенной чувствительностью к факторам сужения сосудов. 70-90% пациентов со спонтанной стенокардией – мужчины. Было отмечено, что среди пациентов с ДЦП много стойких курильщиков.

Многочисленные последующие исследования также показали, что пациенты с изолированной («чистой») идиопатической стенокардией очень редки и составляют менее 5% всех пациентов со стенокардией. Более 10 лет вы можете не найти ни одного пациента со стенокардией Принцметала. Только в Японии была очень высока заболеваемость идиопатической стенокардией, достигающей 20-30%. Однако сегодня частота спонтанной стенокардии снизилась до 9% от всех случаев стенокардии в Японии.

Гораздо чаще (в 50-75% случаев) у пациентов с приступами спонтанной стенокардии наблюдается коморбидная стенокардия (так называемая смешанная стенокардия), а коронарная ангиография у 75% пациентов выявляет гемодинамически значимый стеноз коронарных артерий примерно в 1 см от место сжатия. Даже у пациентов с неизмененными коронарными артериями при коронарной ангиографии интракоронарное ультразвуковое исследование выявляет нетенотический атеросклероз в области сокращения.

Читайте также:  %__Kupit_Paratsetamol_suspenziya_dlya_priema_vnutr_120mg5ml_100ml

У большинства пациентов имеется значительный проксимальный стеноз по крайней мере одной крупной коронарной артерии. Спазм обычно возникает на расстоянии 1 см от места обструкции (часто сопровождается желудочковой аритмией).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12] »

Стенокардия Принцметала: что это такое, симптомы, лечение, осложнения и прогноз

Стенокардия Принцметала (PA), также известная как вазомоторная или вариантная [1], характеризуется стенокардией, обычно локализующейся в покое, но не во время упражнений, при которой дискомфорт в задней части грудной клетки отсутствует или даже исчезает. Развитие приступов стенокардии в основном связано с эпизодами локального спазма коронарных артерий (КА) при отсутствии гемодинамически значимых атеросклеротических изменений. В то же время не исключено, что может возникнуть спазм, который может привести к развитию острого коронарного синдрома и острого инфаркта миокарда у пациентов с атеросклерозом КА.

Согласно рекомендациям Экспертной комиссии Всероссийского научного общества кардиологов [1], диагностика сосудистой стенокардии основывается на следующих критериях:

    возникновение приступов стенокардии в покое с преходящим подъемом (но не депрессией) сегмента ST; хорошая переносимость упражнений, но иногда вызывает приступ стенокардии (порог вариации), обычно утром, но не днем ​​и вечером эффективность антагонистов кальция и нитратов в профилактике приступов стенокардии; С другой стороны, бета-адреноблокаторы неэффективны и могут спровоцировать приступ стенокардии.

Впервые СП был описан в 1959 году американским кардиологом Принцметалом М. и др. [2]. М. Принцметал родился 8 февраля 1908 года в Буффало, штат Нью-Йорк, и был вторым ребенком в семье (его старший брат позже стал известным юристом). М. Принцметал получил докторскую степень в 1933 году в Университете Сан-Франциско, Калифорния. Будучи студентом, он участвовал в научных исследованиях и стал одним из соавторов научной публикации, в которой обсуждалось влияние препаратов, вызывающих бронхоспазм, на значения внутрилегочного давления.

Во время своей резидентуры Принцметал получил стипендию Национального исследовательского совета Гарварда. В то время он уже опубликовал более 20 статей по проблемам легких (включая эмфизему) и желудочковой тахикардии и был одним из энтузиастов активного внедрения электрокардиографии в повседневную клиническую практику.

С 1935 г. М. Принцметал работал в знаменитой больнице на горе Синай (Нью-Йорк), где провел ряд научных исследований. К ним относятся работы, посвященные роли периферической вазоконстрикции в развитии артериальной гипертензии (АГ) [3], описание феохромоцитомы с подтвержденной гиперпродукцией адреналина в ходе гипертонического криза [4], исследования роли ренина в мочеобразовании [5] и патогенезе АГ при тотальной ишемии почек [6]: подтвердили фундаментальные результаты, полученные ранее H. Goldblatt (1934), которые позволили нам приблизиться к пониманию механизмов развития АГ в очагах сужения почечные артерии. Исследование роли ренина в развитии ГА было проведено Prinzmetal в соавторстве с G. W. Пикеринг. Получив почетное членство в Американском колледже врачей, М. Принцметал провел год в Университетском колледже Лондона, прежде чем вернуться в Соединенные Штаты.

Во время Второй мировой войны Prinzmetal частично переориентировал свои исследования в соответствии с требованиями войны, изучив вопросы патогенеза, клинической картины и последствий чрезвычайных ситуаций, в том числе шока, возникающих у людей с тяжелыми мышечными травмами и ожогами. В области кардиологии Prinzmetal начал разрабатывать различные аспекты регуляции кровотока в коронарных сосудах, особенно в части их частичной окклюзии и образования коллатералей. Кроме того, Prinzmetal изучил механизмы развития сердечных аритмий, возникающих в левом предсердии. Он усовершенствовал методику электрокардиографии и охарактеризовал механизмы, лежащие в основе изменений зубца R и сегмента ST при остром инфаркте миокарда. В тот же период М. Принцметал стал одним из пионеров клинического использования радиоактивного йода для лечения диффузного токсического зоба (болезни Грейвса).

Разрабатывая экспериментальные методы для характеристики кровотока при CA, Prinzmetal и др. Были одними из первых, кто задокументировал сокращение больших CA [7]. Его описание вазомоторной формы стенокардии, позже названной его именем, стало основой для выделения конкретной клинической формы ишемической болезни сердца, которая теперь признана. М. Принцметал внес огромный вклад в исследования острого инфаркта миокарда и аритмий, в частности участвовал в исследованиях антиаритмических эффектов хинидина и пропранолола.

Читайте также:  Как использовать Фурацилин для полоскания рта

М. Prinzmetal опубликовал более 160 научных статей. Он был одним из редакционных советов American Heart Journal и American Journal of Cardiology, и в начале создания одной из самых влиятельных профессиональных неправительственных организаций в области кардиологии сегодня – Американского колледжа кардиологии. М. Принцметал заслуженно считается одним из главных организаторов кардиологической службы в западной части США.

Полностью посвятив себя медицине, Принцметал собрал уникальную коллекцию редких книг, в том числе старые издания произведений Шекспира, а также знаменитую работу У. Гарви «Анатомическое исследование сердца и крови у животных» («Exercitatio Anatomica de Motu Cordis» et Sanguinis in Animalibus ») – единственный экземпляр, находившийся в частном владении. Единственный известный портрет У. Гарви был подарен Королевским колледжем врачей в Лондоне. М. Принцметал всегда интересовался известным англо-американским врачом У. Ослером, имя и труды которого он неустанно популяризировал. Более того, он был большим любителем классической музыки. Он умер в 1987 году.

В диагностике СП рекомендуется использование зондов-провокаций, но традиционно используемые зонды холода и гипервентиляции характеризуются очень низкой чувствительностью и специфичностью. Тесты на ацетилхолин и эргонин более надежны, но перед тестированием рекомендуется коронарная ангиография, чтобы продемонстрировать отсутствие стенотической болезни коронарных артерий. Кроме того, при возникновении приступа боли за грудиной рекомендуется амбулаторный мониторинг ЭКГ [1].

По сей день SP остается загадкой во многих отношениях. С одной стороны, его развитие связано с чрезмерной активацией симпатической нервной системы – так называемой коронарная личность (тип А) и тяжелая тревога [8]; для них характерны депрессия и панические атаки [9]. Однако нет сомнений в том, что дисфункция коронарного эндотелия, возможно, локальная, имеет не меньшее значение в развитии вазоспастической стенокардии; у некоторых пациентов наблюдаются периодические сокращения в одной и той же области коронарного русла [10]. Обсуждается роль некоторых генетических детерминант, в частности полиморфизма гена, кодирующего эндотелиальную NO-синтазу, вызывающего снижение его активности и, как следствие, уменьшение образования NO – основного фактора, препятствующего сокращению и вызывающего экспансию КА. Было показано, что SP связывает вариант Glu298Asp в экзоне 7 [11] и вариант T-786 C в экзоне 5 [12] гена эндотелиальной NO-синтазы. Было показано [13], что у носителей С-варианта гена NO-синтазы Т-786 частота и интенсивность приступов стенокардии может быть значительно снижена пероральным введением L-аргинина, полного предшественника оксида азота.

Другие механизмы, ответственные за тенденцию к развитию припадков SP, включают повышенную активность фосфолипазы C с последующим увеличением фосфорилирования легкой цепи миозина, что приводит к чрезмерной сократимости гладкомышечных клеток сосудов [14]. Гиперчувствительность гладкомышечных клеток сосудов к ионам кальция и накопление этого иона в их цитоплазме также упоминается как фактор, предрасполагающий к развитию СП [8].

Типичный СП, в отличие от других клинических вариантов стенокардии, часто не показывает четкой связи с большинством традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая АГ, сахарный диабет и снижение уровня липопротеинов высокой плотности в сыворотке крови. Эти факторы риска реже встречаются при вазоспастической стенокардии, чем при типичной стенокардии. Более того, возраст пациентов с вариантной стенокардией часто намного ниже, чем у пациентов со стабильной стенокардией [10]. В то же время СП значительно чаще развивается у курильщиков [15]: известно, что курение табака способствует значительному усилению эндотелиальной дисфункции и склонности к спазму сосудов.

Факторы, провоцирующие SP-атаку, включают:

    отдых; психоэмоциональное напряжение; курение; гипервентиляция; курение; охлаждение; Катехоламины (адреналин, норадреналин); β-адреномиметики (добутамин); антихолинэстеразные агенты (физостигмин, неостигмин); алкалоиды спорыньи (эргоновин, эрготамин); серотонин; простагландины; кокаин; гистамин; хлорид кальция.

Прогноз при СП достаточно серьезный: эти пациенты часто страдают острым коронарным синдромом / острым инфарктом миокарда, а также желудочковыми аритмиями, возможна внезапная смерть [16, 17]. Бета-адреноблокаторы при вазоспастической стенокардии неэффективны, и ее лечат в основном антиангинальными препаратами прямого коронарного действия (нитраты, антагонисты кальция) [1]. Тем не менее более 2/3 пациентов с СП имеют рецидивирующую боль в грудины [18, 19]. В случае тяжелых желудочковых аритмий этим пациентам имплантируют кардиовертер-дефибриллятор [8]. Опыт использования других препаратов, включая те, которые избирательно устраняют эндотелиально-зависимые механизмы вазодилатации, такие как антагонисты эндотелина-1, все еще ограничивается описанием отдельных клинических наблюдений [20]. Понимание важности генетических состояний и специфики патогенеза СП не только улучшит тактику лечения этих пациентов, но и позволит нам еще больше приблизиться к пониманию механизмов развития коронарного спазма и его опасных для жизни осложнений.

Читайте также:  %__Fibrinogen_pri_beremennosti_v_krovi_norma,_chto_delat,_esli_povishen_ili_ponizhen

Литература

1. Комитет экспертов ВОЗ. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (второй пересмотр). М., 2008.

2. Принцметал М., Кеннарнер Р., Мерлисс Р. и др. Стенокардия. I. Вариантная форма стенокардии. (Предварительный отчет). Am J Med 1959; 27: 375-88.

3. Prinzmetal M, Wilson C. Природа периферийного сопротивления в артериальной гипертонии со специальной ссылкой на вазомоторную систему. J Clin Invest 1936; 15 (1): 63-83.

4. Пиво е, король FH, принцметал М. Феохромоцитома с демонстрацией прессора (адреналина) вещества в крови предоперациона во время гипертонических кризисов. Энн Сург 1937; 106 (1): 85-91.

5. Pickering GW, Принцметал М. Эффект Ринн на образование мочи. Дж, физиол 1940; 98 (3): 314-35.

6. Принцметал М, Льюис Ха, Лев С. Д. Этиология гипертонии из-за полной почечной ишемии. J EXP MED 1940; 72 (6): 763-76.

7. Spritzler R, BODAY E, BERGMAN HC, et al. Бадания Над Крунженим Вейнковым. VIII. Демонстрация спазма основных коронарных артерий. Кардиология 1952; 21 (4): 255-58.

8. Стерн С, Байс-де-Луна А. Skurcz Tętnic Wieńcowych: Aktualizacja Z 2009 Roku. Тираж 2009; 119: 2531-34.

9. Видович М. И., Ахлувалия А, Манев Р. Дремени Z Epizodami Paniki I Skurcz Naczyń Wieńcowych. Кардиованское психиатрия Neurol 2009; 2009: 453786

10. Kawano H, Огава Х. Эндотелиальная функция и коронарная спастическая стенокардия. Int med 2005; 44: 91-99.

11. Yoshimura M, Yasue H, Nakayama M, et al. Вариант Missense GLU299SASP в гене синтазной оксида эндотелиального оксида эндотелиального азота связан с коронарным спазмом на японском языке. HUM GENET 1998; 103: 65-69.

12. Накаяма М, Яс, Yoshimura M, et al. Мутация T-786C в области 5′-фланкирующей области гена синтазы оксида эндотелиального оксида азота является связанным с коронарным спазмом. Тираж 1999; 99: 2864-70.

13. Glueck CJ, Munjal J, Khan A, et al. Эндотелиальный азотный оксид синтазы T-786C Мутация T-786C, обратимая этиология ангины принцметалла. AM J Cardiol 2010; 105 (6): 792-96.

14. Шимокава Х. Клеточные и молекулярные механизмы спазма коронарного артерии. JPN CIRK J 2000; 64: 1-12.

15. Такаока К. Сравнение факторов риска для спазма коронарных артерий с теми для органического стеноза в японском населении: роль курения сигарет. INT J Cardiol 2000; 72: 121-26.

16. Da Costa A, Isaaz K, Faure E, et al. Клинические характеристики, этиологические факторы и долгосрочный прогноз инфаркта миокарда с ангиограммой абсолютно нормальная коронарная ангиограмма: 3-летнее наблюдение за 91 пациентами. EUR Heart J 2001; 22 (16): 1459-65.

17. John J, Kaye G. Skurcz Naczyń Wieńcowych Jako Przyczyna Nagłego Zgonu Wywołanego Złośliwą arytmią komorową. BR J Cardiol 2005; 12: 231-34.

18. Огава Т, Komukai K, Ogawa K, et al. Wysoka częstośś występowania ponownych napadów dławicowych mimo leczenia blokerami kanału wapniowego u pacjentów z dławicą piersiową spastyczną. CICH J 2009; 73 (3): 512-15.

19. Суэди S, Kohno H, Fukuda H, et al. Ограничения медицинской терапии у пациентов с чистой коронарной спастической стенокардией. Сундук 2003; 123 (2): 380-86.

20. Кришнань u, Win W, Фишер М. Первый доклад о успешном использовании Бозентана в огнеупорной вазоспастике. Кардиология 2010; 116 (1): 26-28.

Оцените статью
Добавить комментарий