Витамин Д

Витамин Д

Витамин D. Гипервитаминоз

Введение

Витамин D – группа жирорастворимых биологически активных веществ, существование и роль которых в 1922 году было доказано, первоначально косвенно, американским биохимиком Элмером У. Макколумом (ему также посчастливилось открыть витамины A и B).

Витамин D регулирует метаболизм кальция и фосфора, то есть всасывание этих макроэлементов в тонком кишечнике, последующую резорбцию и всасывание костной ткани, а также ряд других функций, которые являются скорее гормонами, чем витаминами. В частности, витамин D предотвращает образование и рост опухолей, участвует в функционировании иммунной системы, предотвращает разрушение миелиновых оболочек нейронов, поддерживает правильное функционирование сердечной мышцы. Организм частично получает витамин D с пищей, но его основным источником является холекальциферол (витамин D3), который вырабатывается в коже под воздействием прямых солнечных лучей, что делает регулярное пребывание на солнце очень важным для человека. В отсутствие достаточного количества солнечного света и / или обогащенной пищи организм использует запасы витамина D, накопленные в более благоприятных условиях в жировой ткани. Даже при недостаточности этих ресурсов развивается рахит – сложный синдром деформации костной ткани, а также ряд других системных нарушений, вместе составляющих клиническую картину гиповитаминоза D (авитаминоза, когда витамин D не поступает совсем).

Для получения дополнительной информации о роли и функции этой группы витаминов, причинах и симптомах гиповитаминоза D см. «Гиповитаминоз витамина D.».

Гипервитаминоз, или дефицит витамина D, встречается гораздо реже, чем дефицит витамина D, и диагностируется в основном у детей первых лет жизни. Однако по ряду причин это состояние, даже при относительно быстром лечении, имеет серьезные осложнения и системные последствия.

Причины

Двумя основными причинами гипервитаминоза D являются: его чрезмерное потребление и (реже) врожденная или приобретенная гиперчувствительность к нему, что приводит к чрезмерной даже нормальной концентрации .

Передозировка витамина D обычно это вызвано лечением или профилактикой рахита. . Часто ребенку одновременно с рыбьим жиром в рацион вводили продукты, богатые витамином D (треска, лосось, икра, сыр, молоко и др.), Сочетая такую ​​шоковую диету и многое другое с ультрафиолетовым излучением в физиотерапевтических процедурах.

Даже если такое лечение не приводит к тяжелому гипервитаминозу (который может развиваться довольно медленно), оно часто вызывает общую сенсибилизацию и аномально высокую чувствительность к продуктам, лекарствам и добавкам с высоким содержанием витамина D, что резко увеличивает риск гипервитаминоза в будущем.

Важным фактором риска также является дефицит витаминов A, B, C и E, при котором клиника гипервитаминоза D развивается быстрее и сложнее.

Симптоматика

Слишком много витамина D приводит к… повышенное содержание кальция в крови . Длительная или хроническая гиперкальциемия, в свою очередь, чревата обызвествлением (обызвествовлением) тканей, а это затрагивает такие важные органы, как почки, сердце, сосуды, легкие.

Следовательно, гипервитаминоз D может привести к серьезным сердечно-сосудистым нарушениям (аритмия, гипертония, кальциноз сердечных клапанов), почечной недостаточности и угнетению центральной нервной системы, которые могут чередоваться с периодами психомоторного возбуждения и / или эпилептических припадков и приводить к коме. К прогрессирующей симптоматике гипервитаминоза легко присоединяются пневмония и другие инфекции, симптомы диабета, субфебрильная температура, тахикардия, расстройства пищеварения и т. Д.

Для взрослых, особенно детей первого года жизни, острая сердечная или почечная недостаточность, присутствующая в этой клинической ситуации, часто заканчивается летальным исходом.

Хронические, более легкие и медленно прогрессирующие формы гипервитаминоза D обычно проявляются сонливостью, слабостью, эмоциональной нестабильностью, диссомнией (нарушением сна), болями в мышцах и суставах. Избыток кальция и фосфора приводит к утолщению и деформации костных структур. Есть данные, что длительное повышение уровня витамина D значительно увеличивает риск рака и влияет на умственное и физическое развитие детей.

Диагностика

Диагностика включает изучение всей доступной анамнестической информации, анализ клинических симптомов, ряд лабораторных анализов (в основном биохимических и гормональных, поскольку витамин D взаимодействует с гормонами щитовидной и паращитовидной железы; его избыток нарушает баланс гормонов щитовидной и паращитовидной железы соответственно). Оценка костной ткани проводится рентгенологически или с помощью компьютерной томографии, кальцификаты в мышечной ткани могут быть обнаружены с помощью гистологического анализа образцов биопсии.

Читайте также:  Острый панкреатит: причины, симптомы и лечение

Лечение

Лечение гипервитаминоза D в большинстве случаев требует госпитализации (в тяжелых случаях в отделение интенсивной терапии). Терапевтическую стратегию можно обобщить в разделе «Причины» (см. Выше), если поменять местами ее плюсы и минусы. Отсутствие воздействия солнечных лучей, прием добавок и продуктов, богатых витамином D; ограничение потребления кальция с пищей и увеличение потребления калия; Назначение терапии витаминами А, В, С, Е. В рамках показаний также назначают капельно глюкозу, кокарбоксилазу и другие препараты, диуретики, гепатопротекторы (для предотвращения токсического гепатита как одного из возможных осложнений) и т. д. Однако часто возникает воспаление. следствие острого гипервитаминоза сердечной мышцы, атеросклероза, нефрокальциноза и связанной с ним хронической почечной недостаточности и т. д.

Таким образом, витамин D не соответствует концепции некоторых родителей-энтузиастов и взрослых, занимающихся самолечением, «чем больше, тем лучше!». Результатом любительской профилактики или лечения «полезным для здоровья» витамином может быть спасение жизней и поддержание хотя бы частичного функционального состояния основных органов. Поэтому любые добавки витамина D следует принимать только после консультации и по назначению врача.

Безопасность приема витамина D: риски передозировки

Часть I

ВИЧ-инфекция и антиретровирусная терапия (АРТ) могут представлять собой уникальные факторы риска дефицита витамина D, включая изменения в его метаболизме на фоне АРТ. Низкие уровни метаболитов витамина D (25 (OH) D ниже 30 нг / мл) уже давно хорошо известны у ВИЧ-инфицированных.

Однако ВИЧ-инфицированные люди обычно не могут позволить себе достаточный уровень солнечного света, даже если они могут, например, из-за предполагаемого риска иммуносупрессии ультрафиолетом, активации репликации ВИЧ и риска фотоканцерогенеза. Хотя более поздние исследования не обнаружили связи между соляриями или соляриями и риском развития СПИДа или значительным влиянием на иммунный статус, в этом есть доля правды. Существует консенсус, что ультрафиолетовое излучение, например, несет в себе риск реактивации вирусов герпеса, что приводит к повышенному риску саркомы Капоши, и есть заслуживающие внимания данные о риске других типов рака кожи, связанных с пребыванием на солнце, и повышенным риском. ВИЧ-инфекции. В любом случае, есть много споров о солнце при ВИЧ-инфекции. Однако по естественным географическим причинам проблема во многих регионах Российской Федерации состоит в том, что инсоляция незначительна или, чаще, неудовлетворительно низкая.

Не углубляясь в тему дефицита витамина D и его рисков – это требует отдельного обширного анализа – мы отметим, что в настоящее время существует относительное согласие, что уровень 25 (OH) D ниже 20 нг / мл является дефицитом, уровнем ниже 30 нг / мл неоптимально, и общепризнанная рекомендация Эндокринологического общества – поддерживать уровень 40-60 нг / мл. Таким образом, добавление витамина D3 является почти обязательным вариантом для очень многих ВИЧ-инфицированных, и, учитывая наличие факторов дефицита при ВИЧ-инфекции и АРВ-терапии, рекомендуемые дозы витамина D для людей с ВИЧ будут немного выше.

В отчете Института медицины (IOM) за 2011 год верхний предел суточного потребления витамина D здоровыми взрослыми был установлен на уровне 4000 МЕ / день. Токсические эффекты, которые можно ожидать при уровнях, превышающих 150 нг / мл 25 (OH) D в дозах до 10 000 МЕ / день, не считаются возможными. В том же отчете IOM отмечен риск некоторых побочных эффектов, которых можно было ожидать при концентрациях в сыворотке всего 50 нг / мл, что было весьма спорным. Однако последующая проверка данных выявила ошибку в методологии расчета, а исследование 2017 года (Durazo-Arvizu et al.) Показало, что не было никакого дополнительного риска при концентрациях 25 (OH) D в диапазоне 40-100 нмоль / л.

Читайте также:  Что и как лечить ваш нос дома

Передозировка витамина D возможна, но очень редко из-за его чрезвычайно широкого терапевтического диапазона и обычно связана с использованием мегадоз витамина D3 (совокупная доза 1,5-2 млн МЕ или более в месяц, обычно в течение нескольких месяцев). Основными симптомами передозировки являются спутанность сознания и угнетение сознания, выраженная задержка психомоторного развития, периодическая рвота, боли в животе, полиурия, полидипсия и обезвоживание. Пороговая токсическая концентрация 25 (OH) D составила 150 нг / мл (375 нмоль / л). Средняя доза витамина D, приводящая к смерти, составляет 21 мг / кг (8,4 MIU / кг).

Врачам следует помнить, что у пациента с гиперкальциемией гиперфосфатемия предполагает интоксикацию витамином D (ВДТ), а гипофосфатемия предполагает первичный гиперпаратиреоз. Последний также характеризуется повышенной активностью паратироидного гормона и повышенной концентрацией 1,25 (OH) 2D, но нормальной концентрацией 25 (OH) D.

Витамин D хорошо накапливается в жировой ткани, поэтому его можно периодически принимать в больших дозах, а не в меньших дозах в ежедневном режиме. Однако эта же черта может привести к очень долгосрочным симптомам передозировки, если она произойдет – гиперкальциемия от передозировки витамина D теоретически может сохраняться до 18 месяцев после прекращения приема витамина D.

Часть II

Есть ли сегодня какие-либо вопросы относительно безопасности приема добавок витамина D в более низких дозах, чем рекомендованные для профилактики или лечения дефицита витамина D?

Если оставить в стороне довольно очевидные ситуации передозировки, связанные с мегадозами витамина D, в настоящее время существует только одна проблема безопасности, которую необходимо решить подробно, – это риск нефролитиаза (камней в почках) при приеме добавок витамина D.

Риск нефролитиаза в России был и остается относительно высоким, в основном из-за низкого или очень низкого качества воды – фактор риска распространяется на всех. Камням в почках часто способствует гиперкальциурия (повышенный уровень кальция в моче), которая имеет множество собственных причин. Одна из редких причин – активный метаболит витамина D, кальцитриол, который увеличивает всасывание кальция в пищеварительной системе. С другой стороны, экскреция кальция с мочой напрямую связана с абсорбцией кальция из желудочно-кишечного тракта, а это означает, что метаболиты витамина D теоретически могут увеличивать кальциурию и способствовать образованию определенных типов мочевых камней.

Риск нефролитиаза, зависящий от концентрации 25 (OH) D или кальцитриола, касается узкой группы людей с определенными исходными характеристиками и предрасположенностью.

Большой метаанализ собранных данных был опубликован исследователями Новой Зеландии в 2016 году. Анализ данных 48 исследований, в которых приняли участие почти 20 000 человек, показал, что:

Добавки витамина D в некоторых случаях приводят к повышению уровня кальция в моче и плазме, что означает, что они могут представлять определенный риск образования камней в почках; Взаимосвязь приема витамина D с риском нефролитиаза не была установлена ​​в крупных исследованиях.

Риск гиперкальциемии и гиперкальциурии, связанных с добавлением витамина D, был сопоставим в метаанализе: отношение рисков 1,54 (95% ДИ: 1,09-2,18; P = 0,01) и 1,64 (95% ДИ: 1, 06,2,53; P = 0,03). Однако не было обнаружено связи между продолжительностью приема, дозой и уровнями 25 (OH) D и риском образования камней.

Похоже, мы можем закрыть этот вопрос? Практически, мы понимаем, что в среднем случае проблем не будет. Но есть ли сообщения о более редких случаях, которые могли быть «потеряны» в больших данных? В 2018 году два французских исследователя опубликовали обзор, в котором они попытались глубже взглянуть на проблему. Их выводы таковы: «Появляется все больше доказательств того, что прием холекальциферола или высоких уровней 25 (OH) D в плазме может увеличить выведение кальция с мочой, что приведет к образованию камней в почках у предрасположенных людей или у определенных групп пациентов».

Читайте также:  Профилактика остеохондроза

Есть ли способ выявить этих очень предрасположенных людей, желательно заранее? Авторы приводят доказательства того, что проблема у этих очень предрасположенных людей, по-видимому, связана с метаболическими особенностями формы витамина D-1,25 (OH) 2 D3 (он же 1,25-дигидроксихолекальциферол) и / или характеристиками специфической чувствительности рецепторов.

В любом случае есть основания полагать, что у некоторых курильщиков кальция уровень кальцитриола выше. Всасывание кальция в кишечнике путем параклеточного всасывания зависит от концентрации кальция в кишечнике; этот механизм будет примерно одинаков для всех. Однако трансцеллюлярная абсорбция кальция опосредуется 1,25-дигидроксивитамином D или тем же кальцитриолом.

Одним из возможных сценариев повышения уровня кальцитриола является наличие мутации SLC34A1, которая влияет на переносчик фосфата NPT2a. Частота этой мутации в некоторых странах ЕС составляет около 1:33 000. Низкий уровень фосфата стимулирует выработку кальцитриола в проксимальных канальцах почек. Другой сценарий заключается в том, что повышенные уровни кальцитриола приводят к избыточному захвату белка и связанной с ним гиперфильтрации клубочков. В-третьих, у детей была описана мутация фермента CYP24A1, который отвечает за деградацию кальцитриола. Вероятно, существуют и другие сценарии, а также комбинации этих сценариев.

В то же время известно, что у некоторых людей с абсорбционной гиперкальциурией и нефролитиазом сывороточная концентрация кальцитриола в норме. Есть предположение, что проблема этих людей в том, что они более чувствительны к витамину D или его метаболитам. Также были обнаружены связи с определенной генетикой – полиморфизмом гена VDR, кодирующего рецептор витамина D.

Могут ли у кого-то быть проблемы с метаболизмом кальцитриола и особой чувствительностью рецептора витамина D? Конечно, при большом количестве наблюдений таких людей можно найти.

Таким образом, маловероятно, что мы понимаем, какие основные факторы или, скорее, их комбинация могут быть ответственны за риск образования камней в почках при приеме витамина D. Очевидно, что у подавляющего большинства людей риск не меняется. нефролитиаза практически при любом режиме приема витамина D3, в том числе на уровнях, значительно превышающих оптимальное значение.

Отсутствует эффективная методология скрининга; его необходимо разработать на основе исследований, которые еще не проводились в этой области. Также нет понимания, где провести «красные линии». Тем не менее, можно утверждать, что люди с повышенным уровнем кальция в плазме должны быть осторожны при приеме любых доз витамина D3 и что индивидуальный мониторинг безопасности приема D3 должен проводиться под руководством врача.

Тест 1,25-OH2 D3 (кальцитриол), а также тест 25-OH D3 (гидроксихолекальциферол) являются относительно дорогими тестами. По возможности следует контролировать не только целевую концентрацию 25 (OH) D, но и концентрацию 1,25-OH2 D3, которую следует оценивать через некоторое время после начала регулярного приема витамина D3.

Методика диагностики гиперкальциурии не стандартизирована. Используется суточный уровень кальция в моче, но этот метод не подходит для скрининговых тестов.

Нормальный диапазон концентрации кальция в крови составляет 2,1–2,6 ммоль / л (8,8–10,7 мг / дл, 4,3–5,2 мг-экв / л). Превышение значения 2,6 ммоль / л считается гиперкальциемией. Учитывая низкую стоимость этого исследования, его определенно можно рекомендовать перед началом приема добавок витамина D, а также контролировать этот параметр в первые месяцы приема добавок витамина D3.

Оцените статью
Добавить комментарий