Болезнь Иценко-Кушинга; Клинические протоколы МЗ РК – 2013; MedElement

Болезнь Иценко-Кушинга; Клинические протоколы МЗ РК – 2013; MedElement

Болезнь Иценко-Кушинга

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения при Министерстве здравоохранения Республики Казахстан)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2013 г.

Общая информация

Краткое описание

Болезнь Иценко-Кушинга является серьезным заболеванием со многими специфическими симптомами и развивается в результате повышенной выработки гормонов коры надпочечников, вызванной чрезмерной секрецией АКТГ гиперпластическими или неопластическими клетками гипофиза. [1,4].

ВВЕДЕНИЕ

Название протокола: Диагностика и лечение болезни Иценко-Кушинга.
Код протокола:

Код МКБ-10: E 24.0

Сокращения, используемые в протоколе:
АКТГ – адренокортикотропный гормон
NIR – болезнь Искенко-Кушинга
HCMP – узкоспециализированная медицинская помощь
ЛПНП – липопротеины низкой плотности
ЛПВП – липопротеины высокой плотности
ТТГ – гормон щитовидной железы
ЛГ – лютеинизирующий гормон
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

Дата составления протокола: апрель 2013 г.

Категория пациентов: пациенты NIR.

Пользователи протокола: эндокринологи амбулаторных и стационарных отделений, нейрохирурги, врачи первичного звена, неврологи, офтальмологи, врачи других специальностей, первыми выявившие БИК.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
    Автоматизация клиники: быстро и дешево! 290 взаимосвязанных клиник из 4 стран 1 место – 800 руб / 4500 тг в месяц.

Автоматизация клиники быстро и недорого!
    Регистратор + Кассир – 15800 руб. / 79000 тг в год С нами сотрудничают 290 клиник из 4 стран Подключение 1 АРМ – 800 USD / 4500 тг в месяц.

Узнайте больше о системе.

Классификация

Я заинтересован в! свяжитесь со мной

Клиническая классификация
Его отличает:
– болезнь Иценко-Кушинга, вызванная опухолью гипофиза.

– болезнь Иценко-Кушинга, возникающая в результате гипертрофии гипофиза [1,4].
Классы серьезности NIR

Легкая – характеризуется средней степенью выраженности симптомов заболевания; некоторые симптомы (остеопороз, нарушения менструального цикла) могут отсутствовать.

Умеренно тяжелая – характеризуется выраженностью всех симптомов заболевания, но без осложнений.

Диагностика

Тяжелая форма – при развитии всех симптомов заболевания наблюдаются различные осложнения: сердечно-легочная недостаточность, почечная гипертензия, патологические переломы костей, стероидный диабет, прогрессирующая миопатия, связанная с истощением мышц и гипокалиемией, тяжелые психические расстройства.

II. ДИАГНОСТИКА И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий [1,4,5]
Основные диагностические меры
Амбулаторное отделение
– 8-часовой анализ крови на кортизол.
– Небольшой тест на дексаметазон
– МРТ турецкой седельной области с контрастом
– Ультразвуковое исследование надпочечников

– Компьютерная томография надпочечников
В больнице
– Определение АКТГ в сыворотке при 8:00 и 22:00
– Большой дексаметазоновый тест
– тест на АКТГ после раздельной катетеризации крови, оттекающей из придаточных пазух носа (в обоснованных случаях)
– КТ или МРТ грудной клетки, средостения, брюшной полости, таза (по показаниям, при подозрении на эктопические выделения)

– Сканы с помеченным октреотидом (если указано).
Дополнительные диагностические мероприятия
Амбулаторно:
– Общий анализ крови
– Анализ мочи
– глюкоза натощак
– Коагулограмма
– Время свертывания крови
– Кровь на ВИЧ
– Кровь на маркеры гепатита В и С
– Кровь на RW
– спектр липидов крови (холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП)
– Креатинин в крови
– АЛТ в крови, АСТ
– Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника.
– Денситометрия поясничного отдела позвоночника, проксимального эпифиза бедра
– Рентгенография черепа
– ЭКГ

– ЭхоКГ (по запросу)
В больнице
– Определение концентрации ТТГ, ТТГ, ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, тестостерона в сыворотке крови (при наличии показаний)
– Уровни общего Са и Са ++ в крови

– уровни K +, Na + и хлоридов в крови

Диагностические критерии [1,4,5]
Жалобы и история:
Жалобы на:
– увеличение веса и изменение внешнего вида
– общая слабость, слабость в руках и ногах
– нарушение памяти
– депрессия
– боль в костях
– повышение артериального давления

При сборе анамнеза необходимо определить время появления и скорость прогрессирования симптомов, выявить наличие сахарного диабета, остеопороза, переломов позвонков и ребер, предрасположенность к инфекциям, мочекаменную болезнь, прием глюкокортикоидов.
Физическое обследование

Следует учитывать: степень и тип ожирения, форму и цвет лица, состояние кожи, наличие растяжек, артериальное давление, наличие или отсутствие гирсутизма, психоэмоциональное состояние пациента.
Основные клинические симптомы заболевания:
– Кушингоидное диспластическое ожирение.
– Лицо в форме луны (матронизм)
– Трофические изменения кожи – сухость, истончение, мраморность, синяки, широкие пурпурные растяжки с редуцированной тканью.
– Гипертония, приглушенные тоны сердца
– энцефалопатия
– Миопатия с истощением мышц
– Системный остеопороз, деформация позвоночника
– Нарушения углеводного обмена
– Вторичный гипогонадизм у мужчин
– Венерический синдром у женщин

Читайте также:  7 вопросов, которые будущие мамы задают об эхо-тестировании плода Медицинский центр на Печерске

– Вторичный иммунодефицит [1,2].
Лабораторные тесты:
– Определение концентрации кортизола в крови через 8 и 22 часа.

– Малая проба с дексаметазоном (для дифференциальной диагностики с гипоталамическим синдромом).
Небольшой тест с дексаметазоном
В первый день, в 8 часов утра, кровь берется из вены для определения исходного уровня кортизола; в 11:00 перорально вводят 1 мг дексаметазона. На следующий день в 8:00 берут кровь для повторного измерения уровня кортизола.

У здоровых людей введение дексаметазона подавляет секрецию кортизола более чем наполовину или снижает ее до уровня ниже 80 нмоль / л.
Дифференциальная диагностика АКТГ-зависимого и АКТГ-независимого гиперкортицизма
– Определение уровня АКТГ в сыворотке крови через 8 и 22 часа.

– Большой дексаметазоновый тест

Большой анализ дексаметазона основан на подавлении эндогенной продукции АКТГ по принципу обратной связи.
Ночной тест. Кровь берут в 8:00 утра в первый день для определения базального уровня кортизола; Через 24 часа пациент принимает внутрь 8 мг дексаметазона. На второй день, в 8 часов утра, снова берут кровь для измерения уровня кортизола.

В NIR уровень кортизола снижается на 50% от исходного значения. При синдроме эктопической продукции АКТГ снижение уровня кортизола более чем на 50% наблюдается редко. При надпочечниковой форме снижения уровня кортизола нет. [1,2]
Для уточнения состояния и выявления метаболических нарушений
– Клинический анализ крови
– Клинический анализ мочи
– Биохимический анализ крови: калий, натрий, ионизированный кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, креатинин, общий белок, АКТ, АЛТ.
– Определение уровня глюкозы в крови натощак, тест на толерантность к глюкозе
– Исследование липидного профиля
– Оценка коагулограммы

– Уровни ТТГ, sv T4, ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола и тестостерона в сыворотке крови [1,2].
Инструментальные исследования:
Местная диагностика.
– рентген костей черепа;
– МРТ области турецкого седла с контрастированием;
– Исследование концентрации АКТГ после раздельной катетеризации придаточных пазух носа (для уточнения локализации источника повышенной продукции АКТГ);
– Ультразвуковое исследование надпочечников;
– Компьютерная томография надпочечников;
– КТ или МРТ грудной клетки, средостения, брюшной полости, таза (при подозрении на эктопические выделения);
– сканирование, меченное октреотидом (если указано);
– ЭКГ, Эхо-КГ;
– рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника;

– Денситометрия [1,2].
Консультация специалистов:
– Офтальмолог: офтальмоскопия, периметрия.
– Нейрохирург: определение тактики ведения пациента
– Радиолог: решение о возможности использования лучевой терапии

Дифференциальный диагноз

– Кардиолог, уролог, гинеколог, невролог и др. В зависимости от ваших потребностей

Болезнь Иценко — Кушинга – симптомы и лечение

Алгоритм дифференциальной диагностики NIR представлен ниже [1,2].

Определение болезни. Причины заболевания

Что такое болезнь Изенко-Кушинга? О причинах, диагностике и методах лечения поговорим в статье доктора Ворожцова Е. И., врача-эндокринолога с 16-летним стажем.

Болезнь Иценка-Кушинга (ИКБ) – тяжелое мультисистемное заболевание гипоталамо-гипофизарного происхождения, клинические симптомы которого вызваны чрезмерной секрецией гормонов коры надпочечников. [1] Это АКТГ-зависимая форма гиперкортицизма (заболевание, связанное с чрезмерной секрецией гормонов надпочечников).

Основная причина заболевания – кортикотропная микроаденома (доброкачественная опухоль) гипофиза. Возникновение последнего может быть вызвано многими факторами. Часто заболевание развивается после черепно-мозговой травмы, беременности, родов, нейроинфекции.

Симптомы болезни Иценко — Кушинга

Болезнь Иценко-Кушинга – редкое заболевание с частотой 2-3 новых случая на миллион жителей ежегодно. [2]

Клинические симптомы этого заболевания обусловлены гиперсекрецией кортикостероидов. В большинстве случаев первым клиническим симптомом является ожирение, которое развивается в области лица, шеи, туловища и живота, при этом конечности становятся тонкими. В дальнейшем появляются кожные изменения – истончение кожи, трудно заживающие раны, легкие растяжки (растяжки), изменение цвета кожи, гирсутизм (чрезмерное появление волос на лице и теле).

Читайте также:  %__Glaznaya_Tetratsiklinovaya_maz_instruktsiya_po_primeneniyu,_tsena,_otzivi_pri_prishax_i_konyunktivit

Слабость мышц и развитие остеопороза также являются важными и частыми симптомами.

БИК гипертония постоянная и умеренная, в редких случаях артериальное давление остается нормальным. Это связано с тем, что глюкокортикоиды (гормоны, вырабатываемые корой надпочечников) повышают тонус кровеносных сосудов и повышают чувствительность адренорецепторов к катехоламинам (естественным веществам, контролирующим клеточные взаимодействия в организме).

Более половины пациентов страдают психическими расстройствами. Наиболее частыми из них являются: эмоциональная нестабильность, депрессия, раздражительность, панические атаки и нарушения сна.

Нарушения менструального цикла (нечастые, скудные или отсутствующие менструации) встречаются у 70-80% пациенток. У мужчин BIC приводит к снижению либидо и эректильной дисфункции.

Болезнь Иценко-Кушинга сопровождается иммунодефицитом, который проявляется рецидивирующими инфекциями (чаще всего хроническим пиелонефритом).

    Частота клинических симптомов НИР: [3] Лицо в форме луны – 90%; нарушение толерантности к глюкозе – 85%; абдоминальный тип ожирения и артериальной гипертензии – 80%; гипогонадизм (дефицит тестостерона) – 75%; гирсутизм 70%; остеопороз и мышечная слабость 65%; Стрия, 60%; припухлость суставов, угри и жировые отложения на 7-м шейном позвонке – 55%; боли в спине 50%; психические расстройства – 45%; нарушение заживления ран 35%; полиурия (чрезмерное выделение мочи), полидипсия (чрезмерная жажда) – 30%; кифоз (искривление позвоночника) – 25%;

Патогенез болезни Иценко — Кушинга

мочекаменная болезнь и полицитемия (повышение концентрации эритроцитов) – 20%.

Патогенез этого заболевания многоступенчатый.

Характерные дефекты рецептор-рецептор возникают в кортикотрофах гипофиза, что, в свою очередь, приводит к превращению нормальных кортикотрофов в раковые клетки с гиперпродукцией адренокортикотрофного гормона и развитием гиперкортицизма. [4]

    Превращение нормальных кортикотропов в опухоли обусловлено гормонами гипоталамуса и местными факторами роста: Фактор эпидермального роста (стимулирует рост эпителиальных клеток); цитокины (отвечающие за межклеточные взаимодействия); грелин (нарушает углеводный обмен); [14]

Фактор роста эндотелия сосудов (способствует росту эндотелиальных клеток).

Классификация и стадии развития болезни Иценко — Кушинга

Хронически повышенный уровень АКТГ приводит к повышенной секреции кортизола, который отвечает за характерную клиническую картину NIR.

    Классификация NIR по степени серьезности: [5] легкая форма – симптомы выражены умеренно; умеренная форма – симптомы четко выражены, без осложнений;

тяжелая форма – при всех симптомах НИР возникают различные осложнения.

    Классификация NIR по курсам: Торпидный (патологические изменения развиваются постепенно, в течение 3-10 лет); прогрессирующий (нарастание симптомов и осложнений в течение 6-12 месяцев от начала заболевания)

Осложнения болезни Иценко — Кушинга

    Цикличный (клинические симптомы появляются периодически, нерегулярно). Сосудистая и сердечная недостаточность. Это осложнение встречается у половины пациентов старше 40 лет. Эта патология может привести к летальному исходу. В большинстве случаев это вызвано тромбоэмболией легких, острой сердечной недостаточностью и отеком легких. Патологические остеопоротические переломы. Чаще всего встречаются переломы позвоночника, ребер и трубчатых костей. Хроническая почечная недостаточность. Клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция (обратный захват жидкости) снижены у 25-30% пациентов. Сахарный диабет, вызванный стероидами. Это осложнение наблюдается у 10-15% больных этим заболеванием. Атрофия мышц, что приводит к выраженной слабости. Больным трудно не только ходить, но и вставать. Нарушения зрения (катаракта, выпученные глаза, нарушения поля зрения).

Диагностика болезни Иценко — Кушинга

Психические расстройства. Наиболее распространенными из них являются бессонница, депрессия, панические атаки, параноидальные состояния и истерия.

Диагноз «болезнь Иценко – Кушинга» может быть установлен на основании характерных жалоб, клинических симптомов, гормональных и биохимических изменений, а также данных инструментальных тестов.

АКТГ и кортизол являются критическими гормональными маркерами этой патологии. Уровень АКТГ повышен и колеблется от 80 до 150 пг / мл. (7) Повышенный уровень кортизола в крови не всегда является информацией, поскольку повышение уровня кортизола может быть вызвано множеством других причин (стресс, алкоголизм, беременность, эндогенная депрессия, семейная устойчивость (споруляция) к глюкокортикоидам и т. Д.). свободный кортизол в суточной моче или слюне. Самый информативный тест – определение свободного кортизола в слюне в 23:00. [6]

Небольшая дексаметазоновая проба используется для выявления гиперкортицизма. В NIR этот тест будет отрицательным, поскольку при приеме 1 мг дексаметазона не происходит подавления кортизола. [7]

Читайте также:  Суперпродукт, снижающий уровень холестерина у мужчин и женщин

    Анализ химического состава крови может выявить множество изменений: повышенный уровень холестерина, хлорида, натрия и глобулина в сыворотке крови; снижение уровня калия, фосфата и альбумина в крови;

снижение активности щелочной фосфатазы.

В случае подтвержденного гиперкортицизма необходимы инструментальные исследования (магнитно-резонансная томография гипофиза, компьютерная томография надпочечников).

Лечение болезни Иценко — Кушинга

Медикаментозная терапия

В NIR микроаденома гипофиза (опухоль до 10 мм) выявляется в 80-85% случаев, в остальных 15-20% – макроаденома (доброкачественная опухоль от 10 мм). [7]

    В настоящее время эффективных препаратов для лечения данной патологии не существует. Поэтому их используют при противопоказаниях к хирургическому лечению или в качестве адъювантной терапии. Используются следующие препараты: нейромодуляторы – блокируют образование АКТГ аденомой гипофиза (каберголин, бромриптин, соматостатин); [8] Препараты, блокирующие синтез стероидов в надпочечниках (кетоконазол, аминоглютетимид, митотан, метирапон);

Антагонисты глюкокортикоидов (мифепристон). [9]

    Помимо препаратов из этих групп, пациентам назначают симптоматическое лечение, направленное на уменьшение симптомов гиперкортизолемии и улучшение качества жизни пациента: Гипотензивное лечение (ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики, бета-адреноблокаторы); антирезорбтивная терапия при развитии стероидного остеопороза; препараты, корректирующие углеводные нарушения (метформин, препараты из группы сульфонилмочевины, инсулин); Терапия для коррекции дислипидемии;

Оперативная терапия

    антиангиогенная терапия.

    Трансуретральная аденомэктомия в настоящее время считается наиболее эффективным и безопасным методом лечения NIR. [7] Противопоказанием для этого типа процедуры является надседельная аденома с прорастанием в боковые желудочки, тяжелые сопутствующие заболевания, которые в целом приводят к плохому послеоперационному прогнозу. Осложнениями транссфеноидальной аденомэктомии являются: выделения из влагалища (потеря спинномозговой жидкости), околоносовый синусит (воспаление всех носовых пазух), беспечный сахарный диабет и входящий гипокортицизм.

Радиохирургия

    Двусторонняя адреналэктомия применяется, когда аденомэктомия и радиохирургия безуспешны. [10]

    Гамма-нож. Во время операции луч излучения, направленный на аденому гипофиза, разрушает ее клетки. Этот метод лечения предотвращает рост опухоли с помощью разовой дозы облучения. Процедура занимает от двух до трех часов. Он не влияет на окружающие структуры мозга и имеет точность до 0,5 мм. Осложнениями этой терапии являются: гиперемия (усиление кровотока) в облучаемой области, алопеция (выпадение волос). Протонная терапия. [11] Этот тип лечения использует энергию протонов, которая генерируется в ядерных ускорителях. Протоны повреждают ДНК клеток, заставляя их умирать. Пучок протонов фокусируется непосредственно на аденому, не повреждая окружающие ткани. Голова пациента защищена специальной маской, которая изготавливается индивидуально для каждого пациента. Во время процедуры облучения врач следит за состоянием пациента, а операторы дистанционно контролируют пучок излучения. Этот вид лечения обычно хорошо переносится пациентами. Улучшение самочувствия наблюдается уже через 1-1,5 месяца.

Прогноз. Профилактика

Мегавольтное излучение, подавляющее работу медицинских ускорителей, позволяет электронам перемещаться на большие расстояния. Этот вид терапии часто дает хорошие результаты, но в то же время затрудняет дозиметрию (расчет ионизирующего излучения) и может привести к опасным радиационным авариям.

Прогноз при НИР зависит от нескольких показателей: формы и длительности заболевания, наличия осложнений, состояния иммунитета и других факторов.

Полное выздоровление и восстановление работоспособности возможно при легкой форме заболевания и его непродолжительности.

При среднетяжелых и тяжелых формах НИР работоспособность очень ограничена или отсутствует. После двусторонней адреналэктомии развивается хроническая надпочечниковая недостаточность, требующая пожизненного приема глюкокортикоидов и минералокортикоидов.

В целом любое лечение обычно приводит к улучшению качества жизни пациента, но оно остается ниже, чем у людей без данной патологии.

Болезнь Иценко-Кушинга – серьезное хроническое заболевание, которое может привести к летальному исходу, если его не лечить немедленно. Летальность при данной патологии составляет 0,7%.

Пятилетняя выживаемость для NIR без лечения составляет 50%, но значительно улучшается даже при использовании только паллиативной терапии (выживаемость увеличивается до 86% после двусторонней адреналэктомии). [13]

Оцените статью
Добавить комментарий