Застарелый кашель

7 причин хронического кашля

Кашель – это врожденный рефлекс человека, а не только респираторный симптом болезни. При кашле человек очищает свой дыхательный тракт от нарушающих дыхание инородных тел – пиши, пыли, а заболевая – от мокроты, слизи, крови, гноя. Если кашель не прекращается более двух месяцев, то состояние принято называть хроническим. После восьми недель хронического кашля необходимо обязательно обратиться к врачу для обследования, поскольку это состояние может быть индикатором многих тяжелых заболеваний.

Причины хронического кашля

Вместе с руководителем сервиса Доктор Q Сережиной Верой Викторовной рассмотрим семь наиболее частых причин хронического кашля.

№1: Бронхиальная астма

Бронхиальная астма считается наиболее частой причиной хронического кашля среди некурящих людей. При развитии этого заболевания у человека может проявляться либо только длительные приступы кашля, либо же кашель будет сопровождаться другими симптомами – одышкой, хрипами, затруднением дыхания и приступами удушья.

№2: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Второй причиной наличия у человека хронического кашля считается гастроэзофагеальный рефлюкс, когда содержимое желудка «забрасывается» в пищевод. Помимо кашля симптомами ГЭРБ также является изжога, осиплость голоса, «ком» в горле. Однако у некоторых пациентов это заболевание может проявляться только хроническим кашлем.

№3: Хронический ринит

При хроническом рините у человека возникает так называемый синдром постназального затекания, когда слизь из придаточных пазух носа стекает по стенке глотки и тем самым раздражает ее рецепторы, вызывая кашель. При правильном лечении хронический кашель должен прекратиться.

лабораторная диагностика кашля

№4: Туберкулез

При хроническом кашле врачи в первую очередь обычно стараются исключить туберкулез – распространенное инфекционное заболевание, которое можно вылечить при раннем обнаружении. На ранних стадиях туберкулез протекает бессимптомно, однако уже в острой форме у человека наблюдается хронический кашель с мокротой или кровью, боль в области груди, повышение температуры тела, повышенное ночное потоотделение и потеря веса.

№5: Рак

Опухоль легких остается ведущим онкологическим заболеванием в мире. Активным и бывшим курильщикам, а также людям с наследственной предрасположенностью при хроническом кашле необходимо в первую очередь исключить рак легких. Подвергающиеся пассивному курению или воздействию токсичных веществ люди также относятся к повышенной группе риска по раку легких.

Симптомы наличия опухоли легких проявляются кашлем, одышкой, болями в области грудной клетки, потерей веса, слабостью. Кашель может быть с кровью или мокротой, а при длительном эпизоде – усиливать боли в груди.

Специфичных симптомов рака легких нет, однако при наличии вышеупомянутых признаков необходимо обследоваться. Они могут свидетельствовать о других проблемах в организме.

№6: Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Для хронической обструктивной болезни легких характерно воспаление бронхов. При ХОБЛ у человека наблюдается длительный кашель с мокротой, одышка, затрудненность дыхания. Кашель обычно усиливается в первой половине дня. По мере прогрессирования состояния, болезнь может проявляться кашлем с выделением гнойной мокроты, хрипами в легких, ощущением тяжести в области грудной клетки.

№7: Синдром кашлевой гиперчувствительности

Исследования последних лет показали, что хронический кашель не всегда является симптомом какого-либо заболевания, а может быть самостоятельной болезнью. Тогда ученые сформулировали это состояние синдромом кашлевой гиперчувствительности, когда у человека без патологий в дыхательном тракте наблюдается хронический кашель. Это объясняется повышенной чувствительностью рецепторов, расположенных в слизистой оболочке верхних и нижних дыхательных путей

Это состояние проявляется кашлем, щекотанием в горле, охриплостью голоса. Причинами синдрома кашлевой гиперчувствительности может быть воздействие табачного дыма или резких запахов, длительная речевая нагрузка, слишком сухая пища, перепад температуры окружающей среды.

хронический кашель

Правильное обследование при хроническом кашле

Продолжающийся более восьми недель кашель – причина обязательного обследования. При многих вышеупомянутых заболеваниях кашель в течение некоторого времени может быть единственным признаком болезни. Обследование следует начать с консультации у терапевта, который при исключении наиболее тяжелых заболеваний (рака, туберкулеза) направит к профильному специалисту – оториноларингологу, гастроэнтерологу, пульмонологу.

Обследование при хроническом кашле включает инструментальную и лабораторную диагностику в зависимости от жалоб и симптомов.

Лабораторная диагностика причин затяжного кашля:

  • ОАК с лейкоцитарной формулой поможет выявить острый и хронический бактериальный, вирусный и аллергический процесс в организме.
  • Для диагностики гельминтоза, при котором очень часто возникает симптомокомплекс затяжного кашля: анализ кала PARASEP и кровь на антитела к часто встречающимся паразитам.
  • Для выявления других причин аллергического кашля: общий иммуноглобулин Е и специфические иммуноглобулины к предполагаемым значимым аллергенам (респираторным или пищевым).
  • При исключении гельминтоза и аллергоза следует продолжить лабораторное обследование для поиска инфекционной природы кашля: при отхождении мокроты провести ее исследование на посев для выявления бактериально-грибковой флоры и выявление ДНК внутриклеточных микроорганизмов методом ПЦР (микоплазма, хламидофилла, коклюш, паракоклюш).
  • Для выявления туберкулеза используют иммунологические тесты, являющиеся тестами «in vitro», т.е. выполняется вне организма (в пробирке), и потому, в отличие от кожных проб (Манту, Диаскин тест) не требует введения в организм провоцирующих веществ. Тест основан на оценке T-клеточного иммунного ответа, а именно – определение высвобождения сенсибилизированными Т-лимфоцитами периферической крови гамма-интерферона.
Читайте также:
Кашель в лежачем положении у взрослого

С результатами исследований необходимо обратиться к пульмонологу для постановки диагноза и выбора дальнейшей тактики обследования и терапии.

А в лаборатории ЛабКвест есть специальный комплекс – Затяжной кашель у ребенка, который включает большую часть необходимых анализов.

Материал подготовлен специалистами медицинской лаборатории LabQuest, в которой оказывается весь комплекс лабораторной диагностики детям и взрослым.

Почему кашель долго не проходит: основные причины и способы лечения подострого и острого кашля.

Почему кашель долго не проходит и в чем причины хронического кашля? Когда нужна немедленная помощь врача и какие препараты назначают в таких случаях?

Длительный кашель:
причины и лечение.

Острый кашель обычно не требует специфической терапии. Однако иногда он затягивается на недели или даже месяцы, и тогда специфическое лечение необходимо 1,2 . Почему кашель долго не проходит и что делать, чтобы от него избавиться?

Классификация кашля по длительности.

Кашель в зависимости от длительности бывает 2,3 :

  1. Острым, который в 90% случаев вызван острыми респираторными инфекциями дыхательных путей (простудой и гриппом). Он продолжается менее 3 недель, чаще 2 недели. В первые дни кашель непродуктивный, обычно не сопровождается отхождением мокроты, может нарушать сон и влиять на качество жизни.
  2. Подострым, длительностью от 3 до 8 недель. Как правило, такой кашель имеет тенденцию к уменьшению, но в некоторых случаях не улучшается и даже нарастает в динамике, что может потребовать проведения дополнительных обследований.
  3. Хроническим, продолжительность которого достигает 8 недель и более. Больные нуждаются в тщательном обследовании, с помощью которого можно выяснить причину тревожного симптома и назначить корректное лечение.

Самые частые причины кашля — заболевания верхних и нижних дыхательных путей, вызванные острыми респираторными инфекциями. В 90% случаях инфекции имеют вирусную этиологию — вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы и др. Клиническая симптоматика бывает сходной при различных вирусных инфекциях 4 .

Подострый кашель: причины и что делать.

Респираторная инфекция

Кашель, который сохраняется после перенесенных инфекций дыхательных путей и не связан с другими причинами, называют постинфекционным или «поствирусным». Обычно он имеет тенденцию к уменьшению частоты и интенсивности 2 . По мнению специалистов, больной не нуждается в дополнительном обследовании и лечении 3 .

Лечение
Терапия зачастую не нужна: состояние нормализуется самостоятельно через несколько недель. Однако не следует забывать, что причиной подострого кашля может быть не только перенесенная вирусная инфекция, но и активный процесс. Поэтому при нарастающем или не улучшающемся подостром кашле важно обратиться за консультацией к врачу, чтобы уточнить диагноз и скорректировать лечение 2,3 .

Коклюш

Одна из возможных причин подострого кашля — коклюш 2 . Для него свойственно появление сухого кашля, который постепенно усиливается, становится приступообразным, сопровождается слезотечением, покраснением лица, рвотой. Коклюш опасен частыми осложнениями 5 .

Врач может заподозрить у больного коклюш (особенно у ребенка), если сухой кашель усиливается день ото дня, при этом свойственные простуде насморк, зуд в носу отсутствуют. Длительность симптома при коклюше зависит от того, был ли привит заболевший. Если иммунизации не было, тяжелое состояние может сохраняться больше месяца 5 .

Диагноз коклюша взрослым ставится довольно редко, хотя на самом деле распространенность этого заболевания среди взрослого населения довольно велика. По статистике, коклюш является причиной сухого кашля продолжительностью более 2 недель в 21% случаев 2 .

Инфекция часто остается недиагностированной, поскольку у взрослых, вакцинированных против коклюша, кашель редко имеет классическую картину. Обычно он не такой интенсивный, как при типичном течении заболевания 2 .

Лечение
Лечение направлено прежде всего на устранение дыхательной недостаточности и улучшение бронхиальной проводимости (глюкокортикоиды, бронходилататоры, расширяющие просвет бронхов, муколитики, облегчающие выведение мокроты) 5 .

Хламидийная и микоплазменная инфекция

Иногда подострый кашль появляется на фоне заражения такими возбудителями, как Chlamydophila pneumoniae или Mycoplasma pneumoniae 2 .

Лечение
При подозрении на воспаление дыхательных путей, вызванное инфицированием внутриклеточными возбудителями — микоплазмами или хламидиями, врач может назначить антибактериальные препараты из группы макролидов и фторхинолонов2. Облегчить кашель в таких ситуациях позволяют препараты, улучшающие выведение мокроты (муколитики, отхаркивающие) 9 .

Постназальный синдром

По данным литературы, причиной хронического кашля может быть постназальный синдром, или синдром постназального затекания. Он является следствием ряда ЛОР-заболеваний, например, воспаления слизистой оболочки носа различной природы (аллергической, вирусной, бактериальной природы, ринит беременных, медикаментозный ринит) 6,7 .

Все эти болезни сопровождаются повышенным образованием отделяемого (секрета) в носовой полости. Часть секрета стекает по задней стенке глотки в нижележащие отделы дыхательных путей, где расположены кашлевые рецепторы. Секрет раздражает их, что способствует появлению кашлевого рефлекса 6 .

К тому же развивающееся воспаление слизистой задней стенки глотки и гортани еще больше увеличивает чувствительность кашлевых рецепторов 6 .

Типичные симптомы постназального синдрома — «стекание» слизи в глотку, постоянное желание откашляться, охриплость, заложенность носа. Кашель встречается только у 20% больных 6 .

Читайте также:
Анисовые капли от кашля

Таким образом, кашель при постназальном синдроме непродуктивный, сухой, однако больные чаще всего воспринимают его как влажный. Это ощущение обусловлено наличием в верхних дыхательных путях стекающей из носоглотки слизи 10 .

Лечение
При кашлевом рефлексе, который появляется на фоне постназального синдрома, нужно лечить основное заболевание 7 .

Лечение затяжного кашля у взрослых

Главное отличие затяжного кашля от острого — его длительность. Если взрослый человек кашляет более трех недель, то мы уже имеем дело с затяжной формой. Затяжной кашель не такой мучительный, как острый, но не менее неприятный: он снижает работоспособность, мешает полноценному сну и влияет на общее качество жизни человека. Если кашель не проходит неделю после болезни, он может отрицательно влиять на самочувствие. Часто затяжной сухой или влажный кашель проявляется волнообразно — то мучает целый день, то вообще исчезает на пару суток. Или же он может возникать в определенные часы — утром или вечером. Приступы затяжного кашля также случаются во время или после интенсивных физических нагрузок. Влажный (также его иногда называют «мокрый») или сухой лающий кашель часто сопровождает процесс выздоровления после простуды или ОРВИ, но это не значит, что организму не требуется помощь. Очень важно помочь ему избавиться от остатков мокроты в бронхах, ведь если затяжной кашель не лечить, он может перейти в хроническую форму или закончиться серьезным осложнением, т. к. ослабленный иммунитет делает нас очень восприимчивыми к разнообразным вирусам и инфекциям.

Причины возникновения затяжного кашля

Причины затяжного кашля

Прежде чем выбрать тактику поведения и возможный метод лечения, необходимо исключить заболевания, симптомом которых может быть затяжной кашель. Среди них пневмония, бронхит, плеврит, фарингит. Затем нужно выяснить, не является ли затяжной кашель аллергической реакцией на шерсть животных, цветение или загрязнение окружающий среды — по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), у любого жителя развитого индустриального центра в какой-то момент может появиться рефлекторный кашель. Затяжной кашель может развиться у работников вредных производств и у курильщиков, включая тех, кто недавно бросил. Даже после полного отказа от курения рефлекторный кашель порой продолжает мучить человека в течение полугода, ведь никотин долгое время раздражал кашлевые рецепторы и им нужно время, чтобы восстановиться. Одна из распространенных причин затяжного кашля — восстановление раздраженной слизистой оболочки дыхательных путей после перенесенного бронхита или респираторного заболевания. Этот процесс длится до полутора месяцев, в течение которых любой, даже самый несущественный, раздражитель — например, дым или резкий запах — может привести к приступу кашля.

Как бороться с затяжным кашлем

Большинство людей, к сожалению, не знает, как и чем лечить затяжной кашель. Многие используют сильные антибиотики, жаропонижающие таблетки при температуре менее 38 °С, ставят горчичники, дышат над горячей картошкой или доверяются другим народным средствам, плотно закрывают окна, чтобы не было сквозняков. Такая тактика, мягко говоря, не совсем верная. Так что же можно сделать и какие средства стоит применять, чтобы избавиться от затяжного кашля? Помогите своему организму. Помимо очевидных оздоровительных мер — прогулок на свежем воздухе, проветривания помещения на ночь, правильного питания, увлажнения воздуха в комнате, потребления большого количества жидкости, отказа от курения и алкоголя — бороться с затяжным кашлем помогают различные растительные средства и травяные сборы, например на основе калины, малины, эвкалипта, алоэ и корня солодки. Чай с имбирем и молоко с куркумой — тоже надежные помощники в борьбе с кашлем, как и традиционные чай или молоко с медом. Полностью вылечить кашель они не смогут, однако их можно применять в качестве общеукрепляющих и смягчающих средств.

Лечение затяжного кашля

Не занимайтесь самолечением. Лечение затяжного кашля с использованием антибиотиков далеко не всегда может приносить положительные результаты. Дело в том, что эти лекарства могут давать серьезную нагрузку на организм. В частности, на желудочно-кишечный тракт. Также стоит помнить о том, что современные антибиотики активны в отношении различных микроорганизмов, но не всегда эти микроорганизмы становятся причиной появления затяжного кашля. Обратите внимание на растительные препараты. Что касается сиропа от кашля, то перед нами встает довольно серьезная проблема: большинство химических медикаментов нельзя принимать дольше 10 дней. Поэтому стоит обратить внимание на растительные препараты. В частности, на сироп от кашля Доктор МОМ ® , в состав которого входят экстракты десяти лекарственных трав, включая алоэ, солодку, имбирь и куркуму. Этот сироп ввиду его растительного происхождения и отсутствия в составе спирта разрешается принимать до трех недель подряд. Он помогает снять воспаление и вывести из дыхательной системы остатки мокроты. Если кашель не проходит месяц или несколько недель, обязательно обратитесь к врачу. Это поможет определить причину недомогания и избежать перехода болезни в хроническую форму.

ХРОНИЧЕСКИЙ КАШЕЛЬ: дифференцированный подход к диагностике и лечению

Кашель является одним из самых важных симптомов и характерен почти для всех легочных заболеваний. Около трети пациентов, страдающих заболеваниями легких и бронхов и обращающихся за помощью в специализированные амбулаторные клиники, жалуются на хроничес

Читайте также:
Как остановить кашель ночью

Кашель является одним из самых важных симптомов и характерен почти для всех легочных заболеваний. Около трети пациентов, страдающих заболеваниями легких и бронхов и обращающихся за помощью в специализированные амбулаторные клиники, жалуются на хронический кашель.

В физиологическом плане кашель представляет собой защитный рефлекс, направленный на удаление из дыхательных путей избыточного секрета, пыли или дыма. Это быстрый сильный выдох, в результате которого трахеобронхиальное дерево очищается от инородных тел. Несмотря на то что кашель часто ассоциируется у пациентов с патологией бронхолегочной системы, он может возникать при целом ряде заболеваний, разнообразных по своему патогенезу и месту поражения. В 1998 г. Американская коллегия торакальных специалистов разработала критерий диагностики и лечения кашля [1]. В данном документе изложены основные причины возникновения кашля, методы их диагностики и лечения. По мнению авторов документа, кашель, представляющий собой защитный рефлекс, кроме того, является фактором распространения воздушно-капельной инфекции, восстановления или нарушения ритма сердца при аритмиях, а также тем симптомом, который заставляет пациента обратиться за помощью к врачу.

В зависимости от длительности, выделяют две категории кашля: острый кашель, продолжительность которого менее трех недель, и хронический кашель — продолжительностью более трех недель. Острый кашель чаще связан с простудным заболеванием, а хронический — с сочетанием нескольких болезней. В 2000 г. Richard S. Irvin дополнил классификацию продолжительности кашля и ввел понятие подострого кашля, длящегося более трех недель, но менее восьми недель, хронический же кашель, согласно его классификации, длится более восьми недель.

Richard S. Irvin в 1990 г. провел проспективное исследование причин хронического кашля [2—4]. В результате были выявлены несколько заболеваний, для которых характерен хронический кашель. Из числа обследованных у 54% выявлен синдром постназального затека (Drip-синдром), y 28% — гастроэзофагальный рефлюкс, y 7% — хронический бронхит, у 31% — бронхиальная гиперреактивность, у 12% — другие причины кашля, и почти у 1% причину установить не удалось. При этом почти у четверти обследованных имеют место две причины кашля, а у 3% — три причины.

Ряд авторов указывают, что в группе некурящих пациентов всех возрастов, не принимающих ингибиторы АПФ с гипотензивной целью и имеющих нормальную рентгенограмму грудной клетки, хронический кашель в 93,6% случаев развивается на фоне трех имеющихся заболеваний [8]: синдром постназального затека (postnasal drip syndrom), бронхиальная астма, гастроэзофагальный рефлюкс.

В основе синдрома постназального затека (Drip-syndrom) лежит секрет, стекающий в гортанную часть глотки, когда механическая стимуляция афферентной части дуги кашлевого рефлекса вызывает появление кашля. Диагноз названного заболевания основан на данных анамнеза (когда пациент описывает характерное ощущение секрета на задней стенке глотки), физикальных данных и результатах лабораторных тестов. Положительный результат терапии с купированием кашля представляет собой ключевой момент в диагностике этого заболевания. Лечебная тактика зависит от природы ринита, вызывающего синдром постназального затека. В случае неаллергического ринита, лечение складывается из назначения антигистаминных препаратов I поколения и противоотечных средств. Среди антигистаминных препаратов I поколения основное место занимают клемастин, хлоропирамин (супрастин), диметинден (фенистил), мебгидролин (диазолин), хифенадин (фенкарол), практически не оказывающий седативного действия. Механизм действия антигистаминных средств I поколения при неаллергическом рините связывают с их антихолинергическими свойствами. У большинства пациентов улучшение наступает в сроки от нескольких дней до двух недель с момента начала терапии. Антигистаминные средства нового поколения (терфенадин и лоратадин) неэффективны в лечении синдрома постназального затека, обусловленного простудным заболеванием. Из противоотечных средств показано назначение эфедрина, ксилометазолина (галазолин), нафазолина (нафтизин, санорин). В случае аллергического ринита показано применение назальных кортикостероидов и/или кромонов, которые являются препаратами выбора для начальной терапии Drip-синдрома. Из назальных кортикостероидов следует упомянуть беклометазон (беконазе) и триамцинолон (назакорт), а в группе кромонов — кромоглициевую кислоту (кромосол, кромоглицин). Новые антигистаминные препараты (терфенадин и лоратадин) оказались более эффективны при аллергическом, нежели при неаллергическом, рините. Антигистаминные препараты I поколения и деконгестанты применяются при аллергическом рините, если средства первой линии, о которых было сказано выше, неэффективны.

Бронхиальная астма (кашлевой вариант бронхиальной астмы) представляет собой одну из наиболее распространенных причин хронического кашля. Основой диагностики данного заболевания является бронхиальная гиперреактивность, выявляемая в бронхопровокационных тестах. Кашель при таком варианте бронхиальной астмы может быть ее единственным проявлением и расцениваться как аналог приступа удушья, а уменьшение кашля на фоне противоастматической терапии подтверждает диагноз. Терапия складывается из назначения базисных средств, в виде ингаляционных кортикостероидов и симпатомиметиков. Из ингаляционных кортикостероидов используют четыре препарата: беклометазон (бекотид, беклофорте, беклазон легкое дыхание), флунизолид (ингакорт), будесонид (бенакорт, будесонид, пульмикорт) и флутиказон (фликсотид). Среди симпатомиметиков необходимо отметить препараты короткого действия — сальбутамол (вентолин), тербуталин, фенотерол (беротек), и препараты, имеющие длительный период действия, — сальметерол (серевент), формотерол (форадил). Также применяются комбинированные препараты, сочетающие в себе пролонгированный симпатомиметик и ингаляционный кортикостероид: серетид (сальметерол+флутиказон) и симбикорт (формотерол+будесонид).

Читайте также:
Жженый сахар от кашля отзывы

Гастроэзофагальный рефлюкс, встречающийся в практике врачей терапевтов и гастроэнтерологов, является третьей по частоте причиной кашля. Механизм кашля в данном случае заключается в вагус-опосредованном эзофагальном трахеобронхиальном рефлексе. У 2/3 пациентов может отсутствовать другая гастроинтестинальная симптоматика, хотя эти пациенты могут предъявлять жалобы на изжогу после приема пищи на фоне хронического кашля. Повышенная кислотность в нижнем отделе пищевода — предпосылка для появления хронического кашля, а наиболее чувствительным и специфичным тестом является 24-часовая пищеводная рН-метрия. В данном случае важно провести оценку длительности, частоты эпизодов рефлюкса, а также установить взаимосвязь с эпизодами кашля. Если при рН-метрии подтверждается гастроэзофагальный рефлюкс как причина хронического кашля, в качестве терапии можно рассматривать прием блокаторов протонной помпы, например омепразола (лосек, омез) в дозе 20—40 мг один раз в сутки одновременно или сразу после еды для снижения кислотности желудочного сока.

Если 24-часовая рН-метрия недоступна в данном лечебном учреждении, назначается эмпирическая антирефлюксная терапия. Однако необходимо отметить, что, если эмпирическая антирефлюксная терапия оказывается неэффективной, это не исключает диагноз рефлюкса, как причины кашля.

Синдром постназального затека, бронхиальная астма и гастроэзофагальный рефлюкс являются наиболее распространенными причинами хронического кашля, однако этими заболеваниями не ограничивается спектр тех болезней, при которых развивается кашель.

В частности, хронический бронхит также характеризуется наличием хронического кашля. Согласно классификации ВОЗ, хронический бронхит — это заболевание, при котором на протяжении двух лет не менее трех месяцев в году больного беспокоит кашель с мокротой без специфических причинных заболеваний, таких, как бронхоэктазии, бронхиальная астма или туберкулез [8]. Лечебная тактика направлена на уменьшение продукции мокроты, улучшение ее отхождения, уменьшение воспаления в дыхательных путях. Чрезвычайно важно при этом, чтобы больной прекратил курить. Назначение ингаляций М-холинолитиков (ипратропиум бромид) уменьшает бронхоспазм, продукцию мокроты и кашель. Среди М-холинолитиков основное место принадлежит ипратропиум бромиду (атровент). Также возможно применение комбинированного препарата беродуал, в состав которого входят симпатомиметик (фенотерол) и М-холиноблокатор (ипратропиум бромид). Среди средств, улучшающих отхождение мокроты, необходимо отметить ацетилцистеин (флуимуцил, АЦЦ, АЦЦ Лонг), а также амброксол (лазолван). Эти препараты уменьшают вязкость мокроты и улучшают ее отхождение из бронхиального дерева. При обострении заболевания и развитии гнойного процесса в бронхах показано назначение антибактериальных средств, выбор которых определяется данными бактериологического анализа мокроты и анализа чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Бронхоэктазы, характеризующиеся грубыми нарушениями мукоцилиарного клиренса и застоем бронхиального секрета с развитием дилатации бронхов, клинически проявляются хроническим кашлем. Диагноз ставится на основании данных анамнеза о длительности и характере развития заболевания, рентгенографии грудной клетки, бронхографии, а также данных компьютерной томографии высоких разрешений. Необходимо отметить, что кашель при бронхоэктазии является фактором, способствующим отхождению большого количества мокроты, скапливающегося в бронхах, поэтому этот симптом требует лечения только в период обострения заболевания. Лечебные мероприятия включают физиотерапию (вибрация, перкуссия, постуральный дренаж, техника форсированного выдоха), назначение средств, улучшающих мукоцилиарный клиренс (ацетилцистеин, амброксол), а также системных антибиотиков — на основании посева мокроты и антибиотикограммы.

Необходимо отметить, что ряд заболеваний, сопровождающихся кашлем, являются диагнозом исключения, который ставится только после опровержения всех остальных причин. Это постинфекционный кашель и психогенный кашель.

Постинфекционный кашель, называемый еще поствирусным кашлем, появляется после перенесенной вирусной инфекции респираторного тракта. Для этого варианта кашля характерна нормальная рентгенограмма легких. Такой кашель может купироваться самостоятельно. Если кашель носит затяжной характер, назначается ингаляционный ипратропиум бромид (атровент), о котором шла речь выше.

Психогенный кашель в основном характерен для детей и подростков: этот диагноз редко ставят взрослым пациентам. При подозрении на психогенный кашель необходима консультация психиатра, а лечение складывается из рекомендаций этого специалиста и назначения коротких курсов неспецифической противокашлевой терапии, однако эффективность применения подобных средств не была доказана в ходе крупных рандомизированных исследований.

Бронхогенная карцинома нечасто является причиной хронического кашля (0—2%). Анамнез у пациента с многолетним стажем курения следует собирать с учетом возможности наличия злокачественной опухоли бронхолегочной системы. Подтверждается диагноз рентгенологическим исследованием грудной клетки, цитологическим исследованием мокроты и данными фибробронхоскопии.

В кардиологической практике у пациентов, которым с гипотензивной целью назначают ингибиторы АПФ, может встречаться кашель, связанный с приемом этой группы препаратов. Такой кашель обычно непродуктивный, сопровождается першением в горле и не имеет дозовой зависимости. Кашель появляется через несколько часов или даже месяцев после начала терапии ингибиторами АПФ, а уменьшение или исчезновение кашля происходит через четыре недели после прекращения терапии. Назначение индометацина, нифедипина с гипотензивной целью, а также ингаляционного кромогликата натрия благотворно влияет на симптоматику кашля у некоторых пациентов.

Читайте также:
Приступообразный кашель

Интерстициальные заболевания легких — не частая причина хронического кашля. Кашель при этом носит непродуктивный характер. Проводится терапия основного заболевания. Если назначенное лечение не приводит к купированию кашля, до назначения неспецифической противокашлевой терапии необходимо искать другую, более распространенную причину кашля.

Таким образом, кашель характерен для заболеваний с различной этиологией и прогнозом, а для правильного назначения лечения необходима точная оценка причин и механизмов формирования этого симптома.

В клинической практике часто приходиться классифицировать кашель в зависимости от причинного фактора или этиологии. Большое диагностическое значение имеет информация о времени возникновения кашля, его продолжительности, продуктивности, а также сопутствующих симптомах.

В связи с тем, что кашель вызывается воздействием термических, химических и физических раздражителей, Irwin et al. предложил в 1977 г. искать причину заболевания, проявляющегося кашлем, на основании локализации кашлевых рецепторов [4].

Расположение кашлевых рецепторов: носовая полость, придаточные пазухи носа, гортань, голосовые связки, глотка, наружный слуховой проход, евстахиевая труба, трахея, бифуркация трахеи, места деления бронхов (бронхиальные шпоры), плевра, перикард, диафрагма, желудок.

Выделяют два типа кашлевых рецепторов.

  1. Ирритантные рецепторы расположены в дыхательных путях проксимально и возбуждаются под действием экзогенных раздражителей (механических, химических, термических).
  2. С-волокна расположены дистально и возбуждаются под влиянием эндогенных раздражителей (медиаторы воспаления).

Диагностика кашля производится дифференцированно, в зависимости от его продолжительности.

В диагностике острого кашля, о котором шла речь выше, основное место отводится сбору анамнеза, осмотру больного и лабораторно-клиническим методам.

Диагностика хронического кашля, который, например, в немецкой литературе обозначается как хронический персистирующий кашель, зависит от уже проведенного обследования и имеющегося диагноза, например рак легкого.

Это подкрепляется тем, что, несмотря на интенсивную диагностику, у 2–20% всех обследованных больных причину хронического кашля выявить не удается [6]. В этой категории больных было больше женщин, чем мужчин, в отношении 2:1. Возможная причина этого — повышенный кашлевой рефлекс в женской популяции. Кашель же психогенного характера встречается сравнительно редко и, как уже было сказано, в основном у детей.

Больные с различными неврогенными расстройствами страдают хроническим кашлем, причиной которого является нарушение глотательного рефлекса.

В заключение необходимо сказать, что часто в основе хронического кашля лежат заболевания, для которых кашель нехарактерен, например заболевания сердца, артериальная гипертония и т. д. Эти заболевания должны учитываться клиницистом при анализе причин кашля наряду с теми, которые были описаны выше. Кроме того, необходимо помнить про побочное действие ряда лекарств, применяемых в кардиологии: например, ингибиторов АПФ или b-блокаторов, которые могут обуславливать респираторную симптоматику. Возможно, данные препараты усиливают кашлевой рефлекс в связи с повышением чувствительности бронхов.

  • Больные с ринопатией, предъявляющие жалобы на хронический кашель, нуждаются, в первую очередь, в обследовании ЛОР-специалиста для решения вопроса о причинах кашля и состоянии ЛОР-органов, а также выбора адекватной терапии.
  • Кашель, сопровождающийся повышением уровня IgE в крови, может быть обусловлен кашлевым вариантом бронхиальной астмы.
  • Пациенты, предъявляющие жалобы на изжогу после приема пищи в сочетании с хроническим кашлем, нуждаются в проведении 24-часовой рН-метрии для решения вопроса о наличии гастроэзофагального рефлюкса.
  • Серологическое исследование на вирусы и бактерии, например коклюш, может помочь выявить причину хронического кашля.
  • Если диагностика заболевания не приносит желаемого результата, необходимо провести бронхоскопию.
  • По мнению немецких пульмонологов, если в результате проведенного обследования диагноз установить не удается, возможно, речь идет сразу о нескольких заболеваниях, в этом случае необходимы дальнейшие диагностические исследования.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

И. А. Баранова, кандидат медицинских наук, доцент
Я. В. Марченков
РГМУ, Москва

Синдром хронического кашля

Кашель – это не заболевание, а только симптом различных патологий, отличающихся по тяжести. Он возникает как сложнорефлекторный акт, который направлен на очищение слизистых респираторного тракта от инородных частиц, мокроты и инфекционных агентов. Развитие кашля возникает при включении сразу нескольких различных защитных механизмов.

Отдельно выделяется синдром хронического кашля, длящийся на протяжении трех и более недель. Ему уделяют особое внимание, так как этот симптом может сигнализировать о серьезных патологиях.

Причины кашля

Приступы кашля могут быть вызваны различными воздействиями на дыхательные пути: попадание воды, пищи, инородных тел, аллергенов, раздражителей или возбудителей респираторной инфекции, провоцирующей воспаление. Если это внешний раздражитель, за счет кашля причина устраняется, частицы выводятся с мокротой, и кашлевые приступы прекращаются. Если кашель не проходит на протяжении 3-4 недель и более, его уже считают хроническим, что требует обращения к специалисту для исключения синдрома хронического кашля Источник:
С.Ю. Чикина. Хронический кашель. Кто виноват и что делать? // Медицинский совет, 2015, №11, с.42-45. .

Среди основных причин, провоцирующих сильный и длительный кашель, можно выделить:

  • различные ОРВИ, грипп, микробные инфекции, провоцирующие воспаление;
  • гаймориты, риниты с затеканием слизи в глотку (синдром постназального затекания);
  • бронхиты, включая обструктивые формы и плевриты;
  • туберкулезное поражение нижних дыхательных путей;
  • пневмонию (воспаление ткани легкого);
  • рак, поражающий бронхи или легочную ткань;
  • патологии сердца (аритмии, сердечная недостаточность);
  • аллергические патологии (бронхит, астма, поллиноз);
  • глистные инвазии с поражением респираторного тракта;
  • гормональные расстройства;
  • неврозы, психосоматические нарушения.
Читайте также:
Линкас от какого кашля

Методы диагностики

  • Риноскопия
  • Фарингоскопия
  • Рентген легких
  • Компьютерная томография (КТ) легких и бронхов
  • Бронхоскопия
  • Контрастная бронхография легких
  • Рентгенография пищевода (эзофагография)
  • УЗИ сердца (эхокардиография – эхокг)
  • ЭКГ (электрокардиограмма, электрокардиография)
  • Анализ мокроты
  • Анализ крови
  • ПЦР (полимеразная цепная реакция)
  • Иммунограмма

Методы лечения

Виды кашля

Приступы сильного кашля могут быть периодическими и почти постоянными. По характеру кашель можно разделить на сухой (без отхождения мокроты) и влажный (или продуктивный, с выведением мокроты). Это разделение важно для того, чтобы подобрать правильную тактику лечения и эффективные препараты.

Сухой кашель крайне неприятен, он мучительный, изматывающий, возникает приступами, нарушая сон и аппетит. Дыхательные пути раздражены, но мокрота почти не производится, ничего не откашливается, при кашлевых толчках возникает дискомфорт и даже болезненность. Важно как можно быстрее перевести непродуктивный сухой кашель во влажный, чтобы эффективно выводить мокроту с частицами возбудителя, очищать дыхательные пути и устранять воспаление.

Влажный кашель менее дискомфортный, он субъективно переносится легче, но важно активно выводить мокроту из бронхов, чтобы она не застаивалась и не создавались условия для развития осложнений, микробного воспаления и перехода инфекции ниже, в легкие.

Особенно опасны сухой и влажный кашель, которые не проходят более 2-3 недель, или сопровождаются сонливостью, слабостью, повышенной температурой, потливостью, снижением аппетита и веса, головной болью, ломотой в теле Источник:
С.Ю. Чикина. Кашель: основные принципы диагностики и лечения // Лечебное дело, 2010, №3, с.30-34. .

Методы лечения кашля

В лечении синдрома хронического кашля врачи применяют различные методы:

  • Антибактериальную терапию при доказанной микробной природе кашля.
  • Противовоспалительные препараты.
  • Средства для разжижения мокроты (муколитиков) внутрь или ингаляционно при сухом кашле.
  • По мере увеличения производства мокроты, перехода кашля во влажный показано применение отхаркивающих средств. Они помогают в откашливании и активном выведении мокроты из дыхательных путей.
  • При сухом и мучительном кашле иногда могут применяться противокашлевые препараты (подавляющие кашлевой рефлекс). При влажном кашле такие средства запрещены, они могут привести к застою мокроты в бронхах и развитию осложнений Источник:
    Н.В. Орлова. Кашель в обзоре современных рекомендаций // Медицинский совет, 2019, №6, с.74-81. .

Опытные врачи«СМ-Клиника» могут провести полноценную диагностику и точно определить причину кашля, разработать план лечения и эффективно устранить данный симптом и его причины.

ТОП-7 ошибок в лечении кашля. Что на самом деле нужно делать с мокротой?

Кашель – это симптом широкого спектра заболеваний дыхательных путей. Он представляет собой рефлекторный механизм их очистки. В большинстве случаев кашель возникает непроизвольно, но иногда человек может вызвать его собственными усилиями. Острый длится до трех недель, подострый – до восьми недель, хронический – более восьми недель.

Что такое мокрота?

Мокрота – это субстанция, которая накапливается на стенках органов дыхательной системы в случае их заболевания. Секрет в легких и бронхах вырабатывается всегда и отходит в небольших количествах без раздражения кашлевых рецепторов.

Но в условиях развития патологического процесса его становится слишком много. Мокрота различается по составу и бывает:

  • при воспалительном процессе или бронхиальной астме – слизистой;
  • при бактериальных заболеваниях – гнойной;
  • при отеке легких – серозной;
  • при туберкулезе или раке органов дыхания – кровянистой.

В любом случае из дыхательных путей она должна удаляться. Ее скопление чревато обструкцией бронхов. Если их просветы будут перекрыты, возникнет дыхательная недостаточность, представляющая угрозу жизни.

Типы кашля

По количеству выделений различают продуктивный и непродуктивный кашель Первый сопровождается отхождением мокроты и, по сути, выполняет свою главную функцию. Второй является сухим. На начальной стадии заболевания он бывает таковым из-за повышенной вязкости мокроты. Но он может возникнуть и под действием иных раздражителей кашлевых рецепторов (воспалительного процесса или стекающего носового секрета).

Обычно кашель сначала бывает непродуктивным, а по мере разжижения мокроты становится влажным. Это доставляет неудобства, но необходимо для выздоровления. Однако неприятные ощущения и незнание принципа действия кашлевого механизма заставляют людей совершать серьезные ошибки при лечении.

Распространенные заблуждения при лечении кашля

Мы собрали самые частые ошибки, которые допускаются при борьбе с кашлем. Избегая их, вы сможете выздороветь быстрее и предотвратить осложнения.

Заблуждение 1. Подавление кашлевого рефлекса при отхождении мокроты

Эта ошибка вызвана неправильным пониманием природы кашля. Люди считают, что проблема заключается именно в нем, поэтому и стремятся устранить неприятный симптом. Однако кашель – это не болезнь, а механизм очистки дыхательных путей. Он помогает бороться с последствиями заболевания в виде скопления мокроты.

Но иногда и понимание необходимости откашляться не помогает. Больной принимает средства для подавления этого рефлекса, избавления от дискомфорта. При влажном кашле возникает ощущение, будто человек сейчас захлебнется. Это хочется предотвратить.

Читайте также:
Как принимать барсучий жир при кашле взрослому

Но принимать противокашлевые препараты в этом случае недопустимо, иначе мокрота будет накапливаться в легких. Необходимо очищать дыхательные пути. В этом помогут муколитические и отхаркивающие препараты.

Заблуждение 2. Лечение кашля антибиотиками

В представлении многих антибиотики – это чудо-средство, которое спасает от запущенных заболеваний. Если кашель очень сильный или долго не проходит, значит, вылечить его можно только антибиотиками. Но это не ошибка – это выбор, который может привести к серьезным побочным эффектам:

  • подавление микрофлоры кишечника;
  • авитаминоз;
  • дисфункция печени;
  • нарушение почечных структур.

Антибиотики назначают для лечения осложнений заболевания, вызвавшего кашель. И только в случае, если они имеют бактериальную природу (например, пневмония). Но сам симптом никогда не вызывается бактериями.

Поэтому принимать антибиотики можно только по показаниям. Без контроля врача к ним лучше не прибегать. Не имея медицинских знаний, не получится правильно выстроить поддерживающую терапию.

Заблуждение 3. Прием муколитических средств при сухом кашле невирусного характера

Многие считают, что сухой кашель – это всегда симптом начала вирусного респираторного заболевания. Но он может вызываться и другими причинами. Бывает, что излишков мокроты в организме нет, и разжижать муколитическими препаратами просто нечего.

Для правильного подбора необходимых медикаментов нужно установить причину кашля:

  • если это назальный затек – лечить насморк;
  • если это аллергическая реакция – принимать антигистамины;
  • если это реакция на сухой воздух – увлажнить его;
  • если это кашлевой невроз – пройти курс психотерапии.

В таких случаях прием традиционных противокашлевых препаратов не дает эффекта. Люди начинают подозревать осложнения и принимать сильные лекарства, что вредно для организма. Для предотвращения этого лучше сразу обратиться к врачу, который найдет причину кашля.v

Заблуждение 4. Использование неэффективных народных средств

Здесь мы рассмотрим сразу четыре распространенные ошибки, выясним их природу и определим правильный порядок действий.

Ошибка Почему это неправильно Что нужно делать
Нахождение в сухом помещении во время ОРЗ. Это устоявшийся миф, будто влажность в помещении препятствует выздоровлению. На самом деле сухой воздух снижает активность интерферонов, необходимых для борьбы с вирусом. Намеренно повышать влажность в помещении, где находится больной. В этом поможет бытовая техника или обычная влажная уборка.
Отказ от лекарств в пользу растительных аналогов. Люди боятся лекарств, считая их химией. Но растения могут нанести не меньший вред (например, передозировка активным веществом или аллергическая реакция). Принимать медикаменты, подобранные врачом с учетом диагноза и сопутствующих заболеваний.
Лечение горчичниками и банками. Польза их клинически не подтверждена. Зато вред в виде ожогов кожи и непомерной нагрузки на сосуды очевиден. Выбирать методы лечения, эффективность которых доказана.
Игнорирование кашля. Многие считают, что кашель, как и насморк, рано или поздно проходит сам. Но он не всегда бывает вызван легкой простудой, поэтому есть риск пропустить серьезное заболевание. Лечить кашель, предварительно установив его причину. Важно не допустить переход его в хронический, поскольку это делает дыхательные пути более уязвимыми.

Правильное лечение кашля

Главная задача при лечении респираторного заболевания – освободить легкие от мокроты. В первые несколько дней она может накапливаться, вызывая сухой кашель. Но в дальнейшем секрет должен разжижаться и выводиться из организма.

Если этого не происходит, необходимо принимать муколитические (разжижающие мокроту) и секретомоторные (стимулирующие ее отхождение) медикаменты. Подбирать их лучше под контролем врача.

По наблюдениям пульмонологов, мокрота лучше всего отходит по утрам, в положении лежа на боку. Не следует принимать отхаркивающие препараты на ночь, в противном случае поспать не удастся.

Если сухой кашель вызван не заболеваниями дыхательных путей, а воспалением горла или аллергией, стратегия лечения будет иной. Здесь допустимо подавлять кашлевой рефлекс. Однако это не отменяет необходимости борьбы с заболеванием, вызвавшим его.

Что делать, если мокрота не отходит?

Это вещество накапливает болезнетворные микроорганизмы. К тому же в большом количестве оно препятствует дыханию. Поэтому нельзя допускать, чтобы мокрота скапливалась в легких. Если лекарства не помогают, можно простимулировать ее отхождение дополнительными средствами:

  • обильным теплым питьем;
  • ингаляциями;
  • травяными сборами;
  • употреблением имбиря;
  • дыхательной гимнастикой.

Однако сначала следует посоветоваться с лечащим врачом. Он подскажет оптимальный состав сбора или вещество для ингаляции. Важно, чтобы они не снижали эффективность основной терапии и не вызывали индивидуальных реакций.

В случае, если самостоятельное откашливание невозможно, мокроту убирают с помощью аспиратора. К такой мере прибегают при мышечной слабости.

Гаталова Дагмара Сулимовна, терапевт, эндокринолог, врач медицинских кабинетов 36,6

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ

Хронический кашель. кто виноват и что делать?

Хронический кашель. кто виноват и что делать?

В данном обзоре литературы описана новая теория патогенеза хронического кашля. В последние годы открыты специфические кашлевые рецепторы и доказана ключевая роль изменения их чувствительности в развитии хронического кашля. На основе полученных данных сформулирована патогенетическая концепция хронического кашля как самостоятельного заболевания. Показаны гендерные и возрастные различия в распространенности хронического кашля и чувствительности кашлевых рецепторов.

Читайте также:
Мучает кашель по ночам

Кашель представляет собой крайне важную проблему практической пульмонологии. По данным британских ученых, ежедневным или еженедельным кашлем страдают в среднем около 12% населения [1].

В зависимости от длительности существования кашель подразделяется на острый (длительностью не более 3 нед.) и хронический (длительностью более 8 нед). Острый кашель, как правило, возникает на фоне острой респираторной инфекции и в большинстве случаев прекращается в течение 3 нед. даже без специального лечения.

Кашель продолжительностью от 3 до 8 нед. называют подострым, или постинфекционным. Некоторые возбудители респираторных инфекций (вирусы гриппа и парагриппа, аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Bordetella pertussis) вызывают острые заболевания с продолжительностью кашля до нескольких месяцев; нередко такой кашель сопровождается бронхиальной гиперреактивностью при отсутствии признаков бронхиальной астмы [2]. В большинстве случаев острый и подострый кашель прекращается даже без специального лечения, поэтому такие больные нечасто попадают в поле зрения врачей.

Хронический кашель сопровождает многие хронические респираторные заболевания, но в то же время вызывает разнообразные осложнения, самым серьезным из которых является беталепсия — синкопальные состояния на фоне кашлевых приступов. Частым осложнением хронического кашля, особенно у женщин, является недержание мочи, что существенно снижает качество жизни. Немаловажная психологическая проблема кашляющих больных — реакция окружающих на кашель, который в обществе ассоциируется прежде всего с туберкулезом или другими «опасными» инфекционными заболеваниями. Хронический кашель может вызывать социальную изоляцию, мешая выполнению профессиональных обязанностей, посещению театров и других общественных мест. Сохраняясь в течение многих лет, эти проблемы не только влияют на качество жизни, но и могут приводить к депрессивным состояниям [1].

Понятие хронического кашля

Термин «хронический кашель» изначально применяли ко всем случаям длительного кашля на фоне хронических заболеваний: хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), рака легкого, идиопатического легочного фиброза (ИЛФ) и т. д. Однако по мере накопления новой научной информации смысл, вкладываемый в это понятие, менялся, и в 90-х гг. XX в. термин «хронический кашель» стали использовать только в тех случаях, когда при первоначальном рутинном обследовании больного (сбор анамнеза, рентгенография легких, клинический и биохимический анализы крови, спирометрия) причина кашля не обнаруживалась. Было продемонстрировано, что 24–33% таких случаев такого кашля обусловлены БА, 20–40% — ГЭР и 30–57% — хроническими заболеваниями носа и околоносовых пазух [1]. Таким образом, было сформировано понятие «кашлевой триады», которая объединила наиболее частые причины хронического кашля: БА, ГЭР и синдром постназального затекания. Однако даже этот подход не мог объяснить генез кашля примерно у четверти больных, которых объединили в группу «идиопатического кашля» [3]. Дальнейшие наблюдения позволили предположить, что кашель является самостоятельным патологическим состоянием, не связанным непосредственно с другими известными заболеваниями, но имеющим отдельный патогенез и несколько клинических фенотипов [4]. Именно эта концепция легла в основу теории кашлевой гиперчувствительности.

Синдром кашлевой гиперчувствительности включает кашель, не имеющий очевидных причин, сопровождающийся ощущением щекотания или раздражения в горле или за грудиной, дисфонией/охриплостью голоса и иногда дисфункцией голосовых связок (обструкцией верхних дыхательных путей). Синдром кашлевой гиперчувствительности применим не только к больным с хроническим идиопатическим кашлем, но и ко всем больным с кашлем, рефрактерным к стандартной терапии, в отличие от большинства людей, у которых в сходных клинических ситуациях кашель нередко прекращается без специального лечения [5]. Взаимосвязь синдрома кашлевой гиперчувствительности с другими заболеваниями (БА, ХОБЛ, бронхоэктазы, ИЛФ), которые также сопровождаются хроническим кашлем, требует дальнейшего уточнения.

У больных с синдромом кашлевой гиперчувствительности диапазон триггеров, провоцирующих кашель, весьма широк: это не только химическое воздействие табачного дыма или резких запахов на рецепторы в слизистой оболочке верхних дыхательных путей, но и такие физиологические процессы, как речевая нагрузка [5]. В то же время кашлевую гиперчувствительность трудно доказать, поскольку сегодня в мире отсутствуют применимые в повседневной клинической практике диагностические методы для оценки кашлевого порога [4].

Патогенез кашлевой гиперчувствительности

Гиперчувствительность кашлевого рефлекса чаще всего формируется на фоне острой инфекции верхних отделов дыхательных путей, которая является универсальным пусковым механизмом кашля. У большинства людей после элиминации возбудителя кашлевой рефлекс возвращается к нормальному уровню, но иногда острая респираторная инфекция становится началом хронического кашля. Несколько лет назад были открыты рецепторы TRPV (ваниллоидные рецепторы) и TRPA (анкириновые рецепторы), расположенные в стенках дыхательных путей и участвующие в активации кашлевого рефлекса. В исследованиях in vitro показано, что эти рецепторы могут активироваться под влиянием риновируса [6]. Таким образом, не исключено, что вирусная либо бактериальная инфекция может менять экспрессию генов, приводя к фенотипическим изменениям [5]. Патофизиологической основой хронического кашля может быть и генетическая предрасположенность в виде однонуклеотидного полиморфизма генов TRPV1 [7].

Читайте также:
Лающий кашель у грудничка без температуры

Клинические проявления кашлевой гиперчувствительности

Больные хроническим кашлем обычно кашляют в ответ на самые тривиальные раздражители, такие как парфюмерные запахи, смена температуры вдыхаемого воздуха, речевая нагрузка, смена положения тела. Кашлевая гиперчувствительность лежит в основе симптоматики многих заболеваний, проявляющихся в числе других признаков и хроническим кашлем: БА, хронического ринита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Однако не каждый больной, страдающий этими заболеваниями, будет иметь хронический кашель.

При БА бронхиальная гиперреактивность и эозинофильное воспаление дыхательных путей не связаны напрямую с кашлевым рефлексом; тем не менее недавно показано, что рецепторы TRPV1 участвуют в патогенезе рефрактерной БА [8]. Эозинофильное воспаление в дыхательных путях можно диагностировать по числу эозинофилов в клиническом анализе крови и в цитологическом анализе индуцированной мокроты, а также по концентрации оксида азота (NO) в выдыхаемом воздухе [5]. Характерной чертой эозинофильного воспаления является его реакция на терапию кортикостероидами, как системными, так и ингаляционными. В то же время у некоторых больных с хроническим кашлем и эозинофильным воспалением в дыхательных путях ингаляционные стероиды могут оказаться недостаточно эффективными, поэтому в таких ситуациях рекомендуется назначать системные стероиды [5].

При заболеваниях верхних дыхательных путей особое внимание еще недавно отводилось синдрому постназального затекания. Механическое раздражение носо- и ротоглотки назальной слизью расценивалось как потенциальный механизм хронического кашля. Однако постназальное затекание — процесс физиологический. Сегодня взаимосвязь между хроническим ринитом и хроническим кашлем объясняется нарушением регуляции назальных афферентных нервных волокон [9].

Еще одной причиной хронического кашля длительное время считают ГЭР и аспирацию кислого желудочного содержимого. Однако сегодня известно, что далеко не всегда ГЭР является кислотным. Как кислотный, так и некислотный ГЭР вызывают воспаление в слизистой оболочке верхних отделов дыхательных путей в ответ на повреждение эпителия дыхательных путей пепсином, желчными кислотами или низким рН желудочного сока. Это воспаление, как и любое другое, повышает чувствительность рецепторов семейства TRP, вызывая хронический кашель. Нижние дыхательные пути могут вовлекаться в этот процесс за счет аспирации [10]. У таких больных кашель может провоцироваться даже слабым раздражением рецепторов пищеварительного тракта. К сожалению, сегодня отсутствуют доступные методы объективизации некислотного ГЭР, и диагноз этого заболевания основывается только на анамнестических данных (кашель, связанный с приемом пищи и изменением положения тела, охриплость голоса, желание «прочистить горло», неприятный вкус во рту) [5].

Таким образом, причиной «хронизации» кашля может быть различное сочетание биологических, неврологических, генетических иммунологических механизмов вместе с факторами окружающей среды (температура воздуха, инфекция, ирританты, поллютанты), однако на сегодняшний день механизм формирования хронического кашля окончательно не выяснен.

Гендерные различия

Хронический кашель преобладает у женщин среднего возраста вне зависимости от региона проживания и максимально распространен в перименопаузальном периоде (40–50 лет). Женщины страдают хроническим кашлем вдвое чаще мужчин. У женщин чаще возникает кашель на фоне лечения ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) [4].

При изучении кашлевой чувствительности в провокационном тесте с капсаицином кашлевой порог не различался у мальчиков и девочек детского возраста, однако после наступления пубертатного периода кашлевая чувствительность у девочек значительно превышала таковую у мальчиков; эти различия сохранялись и в более старшем возрасте. Ученые объясняют эти различия эволюционной защитой от аспирации во время беременности. В то же время нельзя считать единственной причиной гендерных различий эстрогены, т. к. хронический кашель и гиперреактивность кашлевого рефлекса наблюдаются у женщин и в постменопаузальном возрасте [4, 11].

Лечение хронического кашля

На сегодняшний день не существует ни одного лекарственного препарата, способного эффективно влиять на хронический кашель. В последние годы предпринимались попытки создать лекарственный препарат, блокирующий рецепторы TRPV1 и TPRA1, однако сложная структура молекулы и неблагоприятный фармакокинетический профиль стали препятствием внедрения этих препаратов в клиническую практику. Некоторая противокашлевая активность выявлена у опиатов (морфин, кодеин, декстрометорфан), нейролептиков центрального действия (баклофен, амитриптиллин и др.), местного анестетика лидокаина, макролидов, ингибиторов фосфодиэстераз (метилксантины, рофлумиласт), однако их широкому использованию с этой целью в клинической практике препятствуют побочные эффекты, отсутствие достаточной доказательной базы их противокашлевой эффективности [10]. Что касается существующих сегодня противокашлевых препаратов, муколитиков и бронходилататоров, то малочисленность исследований их эффективности при кашле не позволяет сделать уверенные выводы за или против их использования [12]. Однако кашляющие больные обращаются и будут обращаться к врачу независимо от уровня развития современной медицины.

В начале 2000-х гг. опубликовано два исследования, в которых показан противокашлевой эффект мукоактивного препарата карбоцистеина. Карбоцистеин является мукоактивным веществом с мукорегуляторными, антиоксидантными и противовоспалительными свойствами. Не обладая прямым воздействием на бронхиальную слизь, карбоцистеин стимулирует выработку сиаломуцинов секреторными клетками слизистой оболочки и секреторными железами подслизистого слоя бронхиальной стенки, благодаря чему нормализуется соотношение фуко- и сиаломуцинов в бронхиальной слизи и улучшаются ее реологические свойства [13]. В основе этого эффекта, вероятно, лежит способность карбоцистеина повышать транспорт хлоридов через клеточную мембрану бронхиального эпителия. Кроме того, карбоцистеин может уменьшать чувствительность кашлевых рецепторов, повышая порог кашлевой чувствительности у больных БА [14].

Читайте также:
Хронический кашель причины

Впервые эти свойства карбоцистеина были продемонстрированы в экспериментальном исследовании: морских свинок сенсибилизировали различными аэрозольными аллергенами, некоторым из них затем вводили карбоцистеин интраперитонеально в разных дозах. Чувствительность кашлевых рецепторов определяли в ингаляционном провокационном тесте с капсаицином. Карбоцистеин в дозозависимом режиме уменьшал интенсивность кашля, вызванного ингаляцией капсаицина, не влияя на выраженность кашля у несенсибилизированных морских свинок. Авторы связывают полученный результат со способностью препарата восстанавливать активность нейтральной эндопептидазы, которая подавляется при повреждении бронхиального эпителия [15].

Chikina_.jpg

Тремя годами позже эти свойства карбоцистеина были подтверждены в клиническом рандомизированном плацебо-контролируемом перекрестном исследовании с участием 14 больных легкой и среднетяжелой стабильной БА. Помимо стандартной базисной терапии, пациенты принимали в течение 28 дней карбоцистеин, амброксол или плацебо. Порог чувствительности кашлевых рецепторов, т. е. доза капсаицина, вызывающая кашель, был достоверно выше после приема карбоцистеина, чем после амброксола и плацебо, при отсутствии изменений в легочной функции больных за период исследования (рис. 1). На основании этого авторы пришли к заключению, что карбоцистеин обладает противокашлевым эффектом, по крайней мере у больных БА, включая и кашлевой вариант БА.

Таким образом, не исключено, что карбоцистеин может оказывать клинически значимое влияние на кашлевую гиперчувствительность у больных БА. Для уточнения дозы препарата, длительности лечения и других факторов, влияющих на реализацию этого эффекта, требуются дальнейшие исследования.

В последние годы сделан значительный шаг в изучении патогенеза хронического кашля, а именно открыты специфические кашлевые рецепторы и доказана ключевая роль изменения их чувствительности в развитии этого состояния. На основе полученных данных сформулирована новая патогенетическая концепция хронического кашля как самостоятельного заболевания, которая позволяет объяснить возникновение хронического кашля в практически любой клинической ситуации, включая и т. н. идиопатический кашель. Новый взгляд на эту старую, но по-прежнему актуальную проблему вселяет надежду на появление в ближайшем будущем новых лекарственных препаратов патогенетической направленности для лечения хронического кашля.

1. Morice AH. Chronic cough: diagnosis, treatment and psychological consequences. Breathe, 2006. 3. 2: 165-174.
2. Braman SS. Postinfectious cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest, 2006. 129. (Suppl. 1): 138S-146S.
3. Faruqi S, Murdoch RD, Allum F, Morice AH. On the definition of chronic cough and current treatment pathways: an international qualitative study. Cough., 2014. 10. 5. doi: 10.1186/1745-9974-10-5.
4. Morice AH. Chronic cough hypersensitivity syndrome. Cough, 2013. 9: 14-17.
5. Morice AH, Millqvist E, Belvisi MG et al. Expert opinion on the cough hypersensitivity syndrome in respiratory medicine. Eur. Respir. J., 2014. 44. 5: 1132-1148.
6. Song WJ, Chang YS, Morice AH. Changing the paradigm for cough: does ‘cough hypersensitivity’ aid our understanding? Asia Pac. Allergy, 2014. 4 (1): 3-13.
7. Smit LA, Kogevinas M, Anto JM et al. Transient receptor potential genes, smoking, occupational exposures and cough in adults. Respir. Res., 2012. 13: 26.
8. McGarvey LP, Butler CA, Stokesberry S et al. Increased expression of bronchial epithelial transient receptor potential vanilloid 1 channels in patients with severe asthma. J. Allergy Clin. Immunol., 2014. 133. 3: 704-712.
9. Plevkova J, Song WJ. Chronic cough in subjects with upper airway diseases: analysis of mechanisms and clinical applications. Asia Pac. Allergy, 2013. 3: 127-135.
10. Morjaria LB, Dickinson RS, Morice AH. Novel antitussive strategies. Drug Discovery Today, 2013. 18: 380-388.
11. Song WJ, Kim JY, Jo EJ et al. Capsaicin cough sensitivity is related to the older female predominant feature in chronic cough patients. Allergy Asthma Immunol. Res., 2014. 6. 5: 401-408.
12. Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings. Cochrane Database Syst. Rev., 2014. 11. CD001831.
13. Balsamo R, Lanata L, Egan CG. Mucoactive drugs. Eur. Respir. Rev., 2010. 19. 116: 127-133.
14. Ishiura Y, Fujimura M, Yamamori C et al. Effect of carbocysteine on cough reflex to capsaicin in asthmatic patients. Br. J. Clin. Pharmacol., 2003. 55. 6: 504-510.
15. Katayama N, Fujimura M, Akihito U et al. Effects of carbocysteine on antigen-induced increases in cough sensitivity and bronchial responsiveness in guinea pigs. The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics, 2001. 297. 3: 975-980.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: